纵切式末端回肠襻式造瘘在腹腔镜低位直肠癌前切除术中的应用

肖荷芳 陈子文 刘红权 方传发 刘传渊 赖承治 钟 武

随着直肠癌全系膜切除技术和腹腔镜技术的快速发展及大规模普及应用，越来越多的低位直肠癌患者获得了保肛的机会，肿瘤治愈的概率和术后的健康水平得到明显的提升[1-2]。但是术后并发症，尤其是吻合口瘘的发生，仍是困扰胃肠外科医生的难点，本研究回顾性分析本院2016年1月—2018年6月因低位直肠癌行腹腔镜直肠全系膜切除保肛术116例患者的临床资料，探讨纵切式末端回肠襻式造瘘在腹腔镜低位直肠癌前切除术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究资料来自赣州市人民医院胃肠外科2016年1月—2018年6月因低位直肠癌行腹腔镜直肠全系膜切除保肛术治疗的116例患者的临床资料。患者一般资料见表1。本研究已征得患者的同意，并通过了本院伦理委员会的审批。

表1 患者术前的一般资料 (n)

1.2 手术方法

将116例治疗患者随机分组，分别为观察组62例，对照组54例。对照组：按照直肠癌原则行腹腔镜低位直肠癌前切除术，清扫肠系膜下血管旁淋巴结，应用吻合器技术行结肠-直肠端端吻合术，骶前留置双腔引流管。术中尽量保证吻合无张力，肠管血运良好。观察组：直肠癌腹腔镜前切除术手术操作同对照组患者，在完成结直肠吻合后，加行纵切式回肠襻式造瘘(一般手术时间15～20 min)，于右髂前上棘与脐连线中点处做3 cm纵行切口，逐层入腹，将距回盲部30～50 cm 处末端回肠拖出腹壁外，近端在上，远端在下，确认肠管无扭转后支撑棒穿过回肠系膜作支撑，将造口腹膜处回肠浆肌层与造口腹膜、腹外斜肌腱膜一次性缝合，远、近端各缝合2针；于对系膜缘方向将肠管纵行切开2 cm，3-0可吸收线按回肠近端切缘全层→距近切缘2 cm处回肠浆肌层→造口处真皮层顺序间断逢合，使近端形成翻转式造口，远端回肠与皮肤平坦式缝合。

1.3 术后观察指标

观察记录所有患者术后肛门首次排气时间、术后进食时间、骶前引流管拔除时间及住院治疗时间等指标。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均顺利完成了手术且无死亡病例。观察组术后肛门首次排气时间、术后进食时间、骶前引流管拔除时间较对照组明显提前，术后住院治疗时间明显短于对照组，两组间比较有统计学差异(P<0.05)。观察组较对照组来说吻合口瘘发生率差别不大，发生吻合口瘘的患者症状较轻；对照组术后发生吻合口瘘患者的症状较重，其中4例行骶前引流管冲洗引流及药物坐浴经较长的时间治愈， 2例全身症状严重性非计划再手术。见表2。

表2 术后两组患者观察指标分析

3 讨论

发生于距离肛缘7 cm内的直肠上皮源性恶性肿瘤谓之低位直肠癌，我国低位直肠癌约占所有直肠癌的70%[3]。随着直肠癌全系膜切除技术和腹腔镜技术的快速发展及大规模普及应用，越来越多的低位直肠癌患者获得了保肛的机会，肿瘤治愈的概率和术后的健康水平得到明显的提升[1]，但困扰胃肠肿瘤外科医生的仍然是术后并发症，尤其是吻合口瘘的发生。这也是评估手术直肠重建的重要指标[4]。保肛率的提升而低位直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘的发生率也不断增加，这种吻合口瘘的发生会引起严重的后果，严重者需进行二次非计划再手术，也会有引起患者死亡的风险。术后吻合口瘘的发生概率可能与患者的性别、年龄、营养状况，术前放化疗、长期使用激素以及合并疾病(糖尿病、尿毒症、凝血机制障碍等)等多种因素有关[4-6]。

为了尽可能降低低位直肠癌术后吻合口瘘的发生概率，我院胃肠外科目前借鉴其他医院结合科室实际情况采用的预防策略[7]：①充分的术前肠道准备，术前一天下午口服聚乙二醇电解质散全消化道灌洗清洁肠道，禁食不禁水，术中吻合前的经肛门直肠稀碘伏水再次彻底冲洗及消毒，能降低局部感染机会，减少吻合口瘘的发生；②术中操作：吻合口两断端系膜组织不宜清除过多，注意保护肠系膜血管，避免损伤结肠供血血管弓，充分保证吻合口血运良好；③吻合时肠管系膜避免大幅度扭转，吻合肠管间无邻近组织器官嵌入，保证吻合肠管无张力，如果张力过高需充分游离松解结肠脾曲；④骶前放置引流管：吻合前后骶前腔大量生理盐水反复冲洗，骶前引流管能够及时引流骶前间隙的积血、积液，可以有效降低继发性感染的出现，降低吻合口瘘的发生率；⑤术中常规肛门充气实验，制作简易肛门减压管，降低吻合口压力；⑥预防性造瘘考虑采用纵切式末端回肠襻式造瘘。

低位或者超低位直肠癌的治疗已经从以前的根治变为保肛和根治并重[8]，当然这种技术在低位或者超低位直肠癌根治术中因腹腔镜技术的大规模深入应用得以实现[9-10]。预防性造口可以降低直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的发生率[11]，而纵切式末端回肠襻式造瘘术在低位直肠癌前切术有一定的优势。首先，由于回肠纵行切开使得粪便彻底转流，能最大程度地减少术后并发症严重程度。本次研究结果也证实了这点，同时能够有效地预防肛门周围皮肤溃疡的形成，其次，观察组较对照组肠道功能恢复快，术后患者可以早期足量进食,营养状况得到及时的改善,也符合目前广大专家大力提倡推荐的快速康复的外科理念。最后重要的是本术式操作简便，手术时间短，一般手术时间15～20 min，后期还纳方便，也能有效地减少还纳相关的并发症[7,12]。本研究的观察组吻合口瘘发生率为13 %，这个数值明显低于国内外文献报道的约20%的平均值。肠功能的恢复如术后肛门首次排气时间、术后首次进食时间、住院时间等明显短于对照组。

综上所述，纵切式末端回肠襻式造瘘虽然没有显著降低腹腔镜低位直肠癌全系膜前切除术后吻合口瘘的发生率，但是与对照组相比,术后一旦发生吻合口瘘,观察组患者的吻合口周围炎、盆腔感染、弥漫性腹膜炎的发生率显著降低,严重程度明显减轻,绝大多数患者经过非手术保守治疗可以逐渐治愈，术后患者可以早期足量进食,营养状况得到及时的改善,符合快速康复的外科理念。与每天排便10～20次,夜间也有数次排便,甚至与部分肛门失禁的患者相比，应用造口袋的患者不论白天或夜间均不必忧虑肠内容物的排出,可以保证充足睡眠和正常的饮食。对于术后需要盆腔放疗或化疗的患者来说上述术式优势尤为重要，因此大多数学者建议对低位直肠癌全系膜前切除者常规进行预防性末端回肠造瘘，所以本术式具有良好的临床价值，值得推广和应用。