骶前囊肿合并感染误诊误治一例

邓业巍　许召杰　王华胜



•教训与反思•

骶前囊肿合并感染误诊误治一例

邓业巍许召杰王华胜

总结骶前囊肿合并感染误诊误治1例病人的病情发展及治疗过程，探讨如何避免骶前囊肿合并感染的误诊误治及其该病例的教训。

囊肿； 感染； 误诊误治

骶前囊肿是发生在骶骨和直肠之间的良性肿瘤。多见于中年女性，男女之比1：2［1］。该病发病隐匿，病情进展缓慢，前期无明显症状，但当囊肿增大到一定程度，会感觉到局部压迫症状，合并感染时疼痛加重。临床上常误诊为肛周脓肿，行脓肿切开引流而出现创面长期迁延不愈，往往行多次手术后创面仍然不愈合，才考虑到本病。现就该患者误诊误治报告如下。

一、临床资料

患者，李某某，男，42岁，以“肛门内间断性流脓血伴肿疼不适1年余”为主诉入院。自诉1年前因肛门内胀痛不适逐渐加重，坐行不便入住某医院，诊断为“肛周脓肿”，行“直肠腔内脓肿切开引流术”，术后肛门内肿痛时重时轻，伴有脓液流出，并多次行直肠腔内切口扩创仍未愈合，1年来，肛门胀痛流脓无好转。遂来郑州人民医院肛肠外科就诊，经造影（2014年9月11日）提示：骶尾部窦道合并直肠瘘，盆腔CT（2014年9月11日）提示“左侧坐骨直肠窝窦道并直肠瘘”（图1、图2），结合病史及体征诊断为“骶前囊肿合并感染术后并发直肠瘘”。于2014年9月17日先行“乙状结肠造瘘转流术”，待腹部切口无感染后，于2014年9月23日行“骶前囊肿切除术+清创术”，术后病理提示：鳞状上皮组织轻度角化不全，肉芽组织形成，伴中性粒细胞浸润（图3）。因该患者在外院多次清创搔刮，因而无法找到完整的囊壁组织；然后待肛周创面完全愈合后于2015年1月15日行“乙状结肠造口还纳术”。

二、讨论

骶前囊肿是指发生在直肠与骶骨之间潜在的间隙，骶前间隙前方是直肠，前外侧是直肠侧韧带，两侧为髂血管和输尿管，后方有骶骨和尾骨，上方是直肠膀胱或子宫陷凹，下方有尾骨韧带、肛提肌、尾骨肌，间隙内含有疏松结蒂组织、骶丛分支、交感神经系统分支以及血管等多种组织［2］。此间隙的肿物可起源于不同的组织和器官，分为先天性、神经源性、炎症性、骨性或混合性，其中55%～70%起源于先天残留组织［3］。临床上常见的主要是先天残留组织的表皮样囊肿或囊性畸胎瘤。绝大多数在儿童时期就已经出现了，只是一般无症状而已。临床症状主要与囊肿的位置、大小，是否合并感染，以及邻近组织受压程度有关，它的主要表现为肛门部坠胀，排便困难，合并感染时疼痛加重。本病易误诊为肛周脓肿、肛瘘。该患者自己叙述的症状主要是表现为“肛门内胀痛”而未加引起医生的重视，就按表现为肛周肿痛的“肛周脓肿”，进行“直肠内脓肿切开引流术”，最后形成 “骶前囊肿术后直肠瘘”的严重后果，给患者造成了许多不必要的痛苦。

如何避免骶前囊肿误诊误治：1.正确识别肛周脓肿与骶前囊肿的症状上不同之处，需要医生详细询问病史及症状，特别是按“肛周脓肿”多次手术不愈的患者，肛周脓肿多表现为肛周肿痛，而骶前囊肿多表现为肛内胀痛，而该患者多次叙述肛门内胀痛，逐渐加重后疼痛加剧，说明骶前囊肿合并感染形成脓肿［4］。骶前囊肿的重要体征存在肛后小凹，通常位于肛门正中齿状线下方［5］，合并局部感染存在时，骶前囊肿通常被误诊为肛周脓肿或肛瘘而反复手术治疗；2.对按“肛周脓肿”多次手术迁延不愈者，应警惕该病的发生，文献报道距肛门5 cm以内的骶前囊肿67%～96%可通过直肠指诊发现［6］；3.骶前囊肿临床较少见，发病率低，其位置深、并且容易出现继发感染，是当今世界公认的外科领域的难治性疾病之一，因而容易造成误诊［7］；4.特别是发生在骶前的囊性肿物，要做直肠内超声及盆腔CT；如果是多次手术后的患者需行窦道造影加盆腔CT，以明确诊断并对确定手术方式有重要指导意义；5.对术前没有充分认识该病的患者，如果术中出现切开引流出现囊液有豆腐渣物及毛发骨骼样组织，就应该按照骶前囊肿处理完整切除囊壁组织，或对囊壁电灼、苯酚烧灼，避免二次手术。

该误诊误治的教训是，首先是第一次手术前没有认真分析病情从而对该患者的诊断造成误诊，直接导致误治，按“肛周脓肿”而行直肠内脓肿切开引流，直接的后果是导致骶尾部囊肿形成直肠瘘，为下一步治疗造成一定难度，肛周脓肿手术以找准内口切开引流为主，而骶前囊肿以完整切除囊壁为主［8］。因此患者首诊时，必须充分运用辅助检查，明确诊断，切勿盲目穿刺或切开引流。其次是出现了“肛周脓肿”迁延不愈合，在多次复发行直肠内口扩创的情况下也不能愈合，而没有考虑到骶前囊肿的诊断，更没有做进一步检查明确诊断，始终认为是肛周脓肿，让患者在一年多的时间内艰难度过。

图1　盆腔矢状位CT 图2 盆腔横断面CT 图3 术后病理：鳞状上皮组织轻度角化不全，肉芽组织形成，伴中性粒细胞浸润

对于骶前囊肿合并感染手术后形成直肠瘘的患者，在治疗上首先要做结肠造口转流术，再二次手术行囊肿切除扩创，可增加手术成功的几率；提醒广大结直肠外科医师，对“肛周脓肿”的诊断要更加重视，肛周彩超是必不可少的，特别是多次手术的患者，要想到骶前囊肿合并感染的可能，以减少误诊误治，避免给患者造成不必要的痛苦。

［1］Hobson KG，Ghaemmaghami V，Roe JP，el a1.Tumors of the retrorectal space［J］.Dis Colon Rectum，2005，48（10）：1964-1974.

［2］易汪洋，刘金林，朱睿.成人骶前囊肿再手术10例临床分析［J］.临床误诊误治杂志，2012，25（3）：94-95.

［3］Zoller S，Joos A，Dinter D，et al.Retrorectal tumors：excision by transanal endoscopic microsurgery［J］.Rev Esp Enferm Dig，2007，99（9）：547-550.

［4］安洪达，张波，贾瑞刚，等.一次性根治骶前囊肿治疗体会［J］.结直肠肛门外科，2009，15（2）：106-107.

［5］王与胜，孟令平.骶前囊肿继发感染并外瘘长期不愈合3例治疗体会［J］.大肠肛门病杂志，2000，6（1）：45-46.

［6］郑志杰，宋学.骶前囊肿伴感染3例外科治疗体会［J］.福建医科大学学报，2013，47（4）：255-256.

［7］代秀臣.骶前肿瘤的诊断及治疗［J］.中国实用医药，2010，5（11）：247-248.

［8］牛秀德.骶前囊肿继发感染2例诊治分析［J］.浙江医学杂志，2014，36（15）：1341-1342.

One case of misdiagnosis and mistreatment of persacral cyst complicated with infection

Deng Yewei，Xu Zhaojie，Wang Huasheng.Department of Anorectal Surgery，Zhengzhou People′s Hospital，Henan 450003，China

Deng Yewei，Email: dengyw93@163.com

To summerize the progression and treatment process of one case of misdiagnosis and mistreatment of persacral cysts complicated with infection，for discussing how to avoid misdiagnosis and mistreatment of persacral cyst complicated with infection and its lessons.

Cysts； Infection； Misdiagnosis and mistreatment

2016-06-23）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.017

河南省郑州市2012年度科技发展计划资助项目（No.20120807）

450003 河南，郑州人民医院肛肠外科

邓业巍，Email：dengyw93@163.com

邓业巍，许召杰，王华胜.骶前囊肿合并感染误诊误治一例［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（5）：450-451.