名中医王昌俊治疗肺癌用药规律分析

陈小凯 王昌俊 余榕键 黄旭晖 林举择

王昌俊(1966—)，广东省人民医院中医科主任，博士生导师，国家中医重点专科(老年病科)学科带头人，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省名中医。从事中医临床工作30余年，尤其在中医药防治恶性肿瘤方面具有丰富的临床经验并形成独特的专科特色。王教授强调中医治病是治疗整体的人，始终以“人”为本，以扶正祛邪为治疗癌症的基本原则，治理内环境为治疗癌症的重要手段，把病理变化与全身病理反应联系起来，重视病人主观感受和个体差异，切实提高了肿瘤治疗的临床有效性。

肺癌属于中医“咳嗽”、“肺积”、“喘促”、“息贲”、“咳血”、“胸痛”等范畴。肺癌是恶性肿瘤中发病率最高的肿瘤之一，其病死率在所有肿瘤中位居第一[1]。随着人口老龄化和环境污染加重等因素，肺癌的发病率呈逐年上升趋势[2]。肺癌强调早发现、早治疗，但临床上86%的患者确诊时已经是中晚期，错过了手术治疗的最佳时期，而晚期肺癌患者的治疗手段主要有放化疗、靶向治疗及免疫治疗，但这些治疗手段的毒副作用较大，特别是放化疗严重影响患者的生存质量，且预后相对较差[3]。中医药、中西医结合治疗肺癌具有很大的优势，不仅可以提高患者的生活质量，减少其他治疗手段带来的毒副作用，还能延长患者的生存期，已经成为治疗肺癌的一种重要方法，越来越受到国际医学界的重视。本研究通过收集和整理王昌俊教授中药治疗肺癌的门诊处方，对其常用中药进行分析与讨论，旨在进一步提炼总结王昌俊教授临床经验，寻找其中药治疗肺癌的用药规律，为中医临床用药提供参考，并为治疗肺癌的中药制剂研究与开发提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过广东省人民医院门诊处方点评系统平台，检索王昌俊教授于2016年1月—12月门诊所有处方。

1.2 处方纳入标准

①经病理学明确诊断为肺癌，包括小细胞肺癌及非小细胞肺癌。②选择服用王昌俊教授中药超过2个月的患者，排除合并严重心脑系统等疾病患者，若同一患者有多个处方，以患者首次、末次就诊的处方为主，不重复统计算。③中药功效及分类参考《中药学》[4]、《临床常用中药手册》[5]。

1.3 数据处理

采用频数分析方法统计单味中药及不同中药分类的用药频次；利用SPSS 19.0软件进行因子分析[6]，筛选主要药味，并归纳总结主要中药药物组合的功效作用。

2 结果

2.1 处方中药味频次统计

肺癌患者115例，按纳入标准，筛选后得185张。频率计算公式为：f=F/N×100%(f表示频率，F表示使用频次，N表示处方数)，部分单味中药的使用频率主要有以下28味，见表1。

表1 部分单味中药使用频次统计表 (%)

通过对单味药使用频次统计，算得单味药的使用频率。由结果可以看出王昌俊教授治疗肺癌，临证常用中药为厚朴、北沙参、蜈蚣、黄芪、莪术、白术、赤芍、杜仲、枳壳、法半夏、僵蚕、生半夏、浙贝母等。

2.2 处方中药的分类

入选185张处方，共涉及中药162味，按照功效不同进行分类，并统计各类别使用频次及其代表药物，见表2。

由结果得出，按照功效不同主要分为16类，以补益药、清热散结药、化痰药、祛瘀通络药、化湿药、解表药、活血化瘀药等为主，使用药味最多的为补益药，频次724次，其次是清热散结药、化痰药、祛瘀通络药等。

2.3 常用中药因子分析

从表1数据中选取使用频率>20%的常用中药进行因子分析，提取公共因子；通过公因子和各种中药进行相关性分析，概括变量的事物属性，见表3。

表2 处方组成药味分析表

表3 115例肺癌患者用药公因子变量密切相关组合

通过常用中药因子分析，提取出11个公因子，分别为厚朴、甘草、北沙参、蜈蚣、黄芪、莪术、白术、赤芍、杜仲、枳壳、法半夏。通过公因子和常用中药的相关性分析，概括出王昌俊教授临证治疗肺癌以补气行气、化痰散结功效的中药为主，配伍养阴清热、解毒、通络散结、健脾功效的中药。其中公因子黄芪具益气健脾功效，其在汤剂中的主要成分黄芪多糖则可抑制肺癌细胞的生长、转移，提高外周血细胞和骨髓细胞的细胞数，激活巨噬细胞、NK细胞分泌量，达到抗癌效果[7]。厚朴具行气消痞功效，其主要化学成分厚朴酚、和厚朴酚，可通过抑制肿瘤细胞增殖和分化、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤转移和肿瘤血管形成等过程，在抗肿瘤作用中起着重要作用[8-9]。目前已被广发应用于临床的榄香烯注射液，其主要有效成分β-榄香烯(β-elemene)则是从具行气散结功效的中药莪术中提取的有效抗肿瘤成分[10-11]。

3 王昌俊教授用药规律分析与归纳

3.1 以补气行气、化痰散结为主要法则

癌症的发病与正气虚弱、脏腑功能失调密切相关，常常在正虚基础上，邪毒才得以蕴生。王昌俊教授认为治疗肺癌患者应通过增强正气的方法驱邪外出，同时消除致病因素的方法来保护正气，正邪相争则应解决矛盾的主要方面才能达到恢复健康的目的。“邪之所凑，其气必虚”，可见正虚往往是关键。《素问·五脏生成篇》谓：“诸气者，皆属于肺”。中医论“肺”常离不开论“气”。“肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道；外合皮肤，开窍于鼻，与大肠相表里。”肺主皮毛，为人体之藩篱，当出现气虚及气不通，正气不得抗邪，卫外不固则六淫之邪易趁虚而入，气滞容易导致血瘀、痰凝等病理产物，最终癌肿内生。“养正气，积自除”，因此，补气、行气是治疗肺癌的关键。

故由表1结果可见王昌俊教授临床上常用黄芪、甘草、白术、太子参、党参等中药以补益脾肺。根据频数分析，常用中药前十位包括了具有补气功效的甘草、黄芪、白术；具有行气功效的厚朴、莪术、枳壳。其中，黄芪能补气升阳、益卫固表、利水消肿、托毒生肌，常治肺脾气虚诸症。《本草汇言》论之：“补肺健脾，实卫敛汗，祛风运毒之药也。”《本草正》则言其“可治痈疽；能补虚损”，对于气虚肺癌患者尤为合适。“脾为生痰之源”，脾气健运才能气行水行，使得痰湿不得停滞凝聚。“脾虚不健，术能补之”，故王昌俊教授常配伍白术，取其健脾益气，又能燥湿利水。芪术相配，有相辅相成之妙，黄芪益肺脾之气，白术祛湿，可令水湿下行，两相配伍，既能取补气健脾之佳效，又能避免黄芪补气壅塞之弊。

“补气亦要行气”。《杂病源流犀烛》中论述肺积病因：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为血，皆邪正相搏，邪既伤正，正不得制之，遂结而成块”。气滞则诸邪易生，可见“行气”的重要性。根据频数分析结果，王昌俊教授最常用的行气药有厚朴、枳壳及莪术等。厚朴行气燥湿化痰；枳壳行气消痞化痰消积；莪术行气活血消癥。《本草纲目》曰：“枳实、枳壳能利气，气下则痰咳止，气行则痰满消，气通则痛刺止，气利则后重除”；《名医别录》提到厚朴“益气，消痰下气”；《本草图经》论莪术为“治积聚诸气，为最要之药”。若三者联用，行气力雄，兼有枳壳能消痞满，厚朴可除湿化痰，莪术气血同行，气行诸郁除而癌肿自消。单纯行气则恐耗气伤正，单用补气之法则易壅塞气机畅达，况且癌肿病机多为虚实夹杂，故在补气基础上配以行气，有相反相成之功。黄芪不单补气，且补中有行，如王清任《补阳还五汤》中取其补气行血之效，再配以厚朴、枳壳、莪术等行气之品，则补中有行而气不滞、行气而无伤正之虞。

在气虚气滞的基础上，王昌俊教授认为肿瘤发病与痰湿、瘀血、热毒等病理产物密切相关，肺癌则以痰湿为主。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺癌的治疗离不开治痰；治痰离不开健脾益气。故如上述，补气仍是根本，而在此基础上，还应适当治标，则祛湿化痰散结。故王昌俊教授常用厚朴、半夏、砂仁、贝母、蜈蚣、僵蚕之属。厚朴、砂仁既行气又燥湿化痰；半夏、贝母一温一凉，均能化痰散结；蜈蚣、僵蚕属虫类药，为灵动之物，能通络散结，助癌肿消散。

王昌俊教授认为肺癌的病理特征以“气虚”为本，以“痰结”为标，虚实夹杂，治疗上应以补气行气、化痰散结功效的中药为主，辨证论治，随症加减。

3.2 注重行气通腑

《医经精义》云“肺气传输大肠，通调津液，而主制节，制节下行，则气顺而息安……大便调”。肺与大肠相表里，肺主肃降，肺气足，则肺气的下降可推动大肠的传导，使糟粕下行，瘀毒邪气有出路。《证因脉治》曰：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀”。若肺气虚弱、推动无力而感受邪气，则大肠传导无力，大便困难，糟粕不能下行，瘀毒邪气内结。“六腑以通为用”、“浑而不藏”，大肠为六腑之一，司传导之职。大肠的传导正常，则腑气通畅，有利于肺气的下降。若大肠腑气不通，传导不利，则肺气壅闭而不能降，出现胸闷、咳喘、呼吸困难等。《灵枢·四时气》曰“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”；《冯氏锦囊秘录杂症·大小合参》亦有曰“大肠为肺之腑，大肠既有湿热留滞，则肺家亦必有邪滞不清”。因此，王教授治疗肺癌在“治肺”的同时也非常注重“通腑”，尤其注重保持大便的通畅，使邪有出处。

根据本研究结果，王昌俊教授常用厚朴、枳壳为基础行气通腑，以行气药为先导，认为气行才能使积滞下。就如柯琴在《伤寒来苏集》讲到：“由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。”结合现代中药药理研究表明，厚朴、枳壳都有促进胃肠动力作用；相关实验研究表明，枳壳的水煎剂对动物胃肠有兴奋作用，能促进排便[12]。

气以通为补，合理地运用通法，保持气机通畅，有助于肺气宣降，水液、糟粕的运行和排泄正常，达到祛邪扶正目的。但通腑不能盲目使用泻下攻击的药物。对于实热便秘的患者，王昌俊教授常加大黄荡涤肠胃邪热积滞；对于寒积停滞的患者，则君以附子之属温阳攻下；对于老年肾虚无力者，常用肉苁蓉、牛膝、杜仲补肾强腰、益精通便；对于肠燥津亏者，在行气的同时重用麻子仁、郁李仁、蜂蜜等。可见，辨证论治才是中医治癌的精髓。

3.3 以辨证论治为核心，辨证与辨病相结合

王昌俊教授强调恶性肿瘤的治疗要以辨证论治为核心，辨证与辨病相结合。临证治疗疾病时，王教授针对肺癌的证型及形成肺癌的不同病因，辨证施治。具体如下：①阴虚痰热型：王昌俊教授治以养阴清热、化痰散结。常以北沙参、太子参等养阴清热之品配伍半夏、贝母、僵蚕、山慈菇等化痰散结中药。半夏祛痰、镇咳、解除支气管痉挛等作用，并对小鼠肉瘤-180、肝癌实体型、小鼠子宫颈癌U14以及人子宫颈癌Hela细胞有抑制作用[13]，王昌俊教授常用作祛痰抗癌药物治疗。②脾虚痰湿型：王昌俊教授治以健脾益气，化痰祛湿。常以黄芪、白术健脾补气之品配伍半夏、薏苡仁、茯苓等祛湿化痰中药，针对咳嗽痰多症者，加桔梗、瓜蒌皮、竹茹等。③气阴两虚型：王昌俊教授治以益气养阴、补肺益肾。常以黄芪、沙参、太子参等益气养阴之品配伍枸杞子、杜仲、山萸肉等滋阴补肾中药；针对血虚症者则加阿胶、白芍、熟地黄等补血养血之品；若痰中带血或咯血甚者加仙鹤草、白及、侧柏叶、血余炭等收敛止血中药。④肺热痰瘀型：王昌俊教授治宜清肺化痰，攻毒散结，常用薏苡仁、贝母、蛤壳、苇根等清肺化痰排脓之品配伍蜈蚣、僵蚕、土鳖虫等祛瘀活血、攻毒散结的虫类药。由于癌毒致病暴戻，病情凶险，且常与痰瘀相搏，而蜈蚣、僵蚕、土鳖虫等虫类药具有祛瘀活血、攻毒散结、搜风剔络等功效，搜邪破瘀力强，擅入络脉。因此，选择此类药物不仅能够引药力直达病所，还具有搜风、剔毒、通络、化痰之功，有助于提高临床疗效。现代药理实验研究发现，蜈蚣具有明显的抗肿瘤作用，常被用于临床[14]。因此，王昌俊教授在肺癌患者的辨证用药中重视虫类药尤其是蜈蚣的运用，但蜈蚣等虫类药容易碍胃伤胃，故组方中王教授常用海螵蛸、砂仁、麦芽等顾护脾胃，若有恶心、呕吐呃逆症者，加赭石、柿蒂等降逆止呕之药。在辨证用药的基础上，王昌俊教授参考肺癌的不同病理分型，有针对性地选择清热解毒类“抗癌”药。针对肺腺癌，王昌俊教授在化痰燥湿的基础上，常选择清热解毒较强的鲜龙葵果；而针对肺鳞癌，王教授则选择散结作用较强的冬凌草。

综上，王昌俊教授治疗肺癌谨守“正虚邪实”的病机本质，在补气行气、化痰散结的基础上，注重行气通腑，辨证与辨病相结合，辨证运用清热解毒、凉血散瘀、攻毒散结等治法，配伍行气通络，养阴清热、解毒散结、健脾和胃功效的中药，达到显著的临床疗效。