基于快速康复外科的腹腔镜胆囊切除和日间手术对比研究

庄波，金如燕，厉学民，俞世安

（浙江大学金华医院 肝胆胰外科，浙江 金华 321000）

当前国内大部分医院对日间腹腔镜胆囊切除术（ambulatory laparoscopic cholecystec-tomy，ALC）的定义是：患者入院行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），在入院前完成术前检查及麻醉评估，再预约手术时间，当日入院、当日手术、24 h内出院[1]。随着技术水平的提高和快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的推进，ALC成为很多患者的选择。但ALC的安全性和可行性尚有一定的争议[2-3]。近年来，ERAS各项技术已在我科逐步得到应用。现将在ERAS基础上的ALC与传统腹腔镜胆囊切除术（conventional laparoscopic cholecystectomy，CLC）进行对比，探讨日间手术的特点。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年4月1日至2018年3月30日在浙江大学金华医院拟行LC的99例患者。入组标准：年龄＜70岁，ASA分级I/II；临床诊断为良性胆囊疾病，包括胆囊结石、胆囊息肉样病变（直径＞1 cm）且近3个月内无腹痛等胆囊炎临床症状，及仅行LC的患者。排除标准：患者拒绝ALC；术后因急性胆囊炎发作等原因中途退出ALC组；接受抗凝治疗；术中发现胆囊恶性肿瘤，或合并有其他需术中处理的疾病；术中发现Mirrizzi综合征；难以控制的心律失常及半年内有心肌梗死及脑血管意外等病史；慢性阻塞性肺病急性期；严重肝硬化；既往有上腹部手术史；术前发现胆总管结石，需行经内镜逆行性胰胆管造影术的患者。

1.2 分组方法 患者入组后根据自愿原则分为ALC和CLC组，其中ALC组患者43例，CLC组患者56例。2组患者术前均完成术前基本检查：三大常规、生化筛查、输血前检查、心电图、肝胆B超、胸部CT等，术后第1天复查血常规和生化筛查。ALC组患者完成入院手续后，充分告知并签署日间手术同意书，在非住院期间的2周内完善相应的术前准备并完成手术。若麻醉门诊评估或检查结果异常，则取消实施日间手术。CLC组患者入院后完善各项术前准备即手术。本研究符合《赫尔辛基宣言》并经医院伦理委员会审核通过。2组患者基本情况差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者基本情况比较

1.3 手术方法 2组患者入院后健康宣教，充分得到患者及其家属的良好配合；术前不进行肠道准备；术前禁食6 h，禁水2 h；术前不留置胃管及导尿管；不预防性应用抗生素。常规三孔法行LC，不常规放置腹腔引流管和止血材料；术中使用短效静脉或吸入麻醉剂的喉罩全麻方式；注意术中保暖，如需冲洗腹腔使用温盐水，控制输液量（手术当天输液量不超过1 500 mL），术后静推非甾体类药止痛；术后6 h指导患者下床活动。所有的手术均由同一位行LC例数超过500例的肝胆外科医师完成。ALC组于次日达到出院标准后出院，不满足出院标准的患者继续留院观察后出院。LC组患者常规术后2～3 d后出院。出院标准：无引流管，进食后无明显恶心和呕吐，VAS疼痛评分小于3分，基本生活能自理。所有患者均在术后1周内进行电话随访。

1.4 观察指标 记录手术时间、再入院病例、住院费用、药费和检查治疗费。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS19.0软件进行分析。计量资料以 ±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入组患者均顺利完成手术。CLC组住院时间（5.52±2.24）d，术中无中转开腹病例，1周内随访入组患者未见明显的出血，胆漏等严重并发症，无死亡病例。ALC组有1例患者出院后因腹痛、发热再次入院，经抗炎治疗后治愈出院，CLC组无再入院病例（P=0.434）。2组间手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），而住院费用、药费和检查治疗费差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

3 讨论

ERAS理念旨在加强患者围手术期管理，减少手术应激，促进患者快速康复，其广泛应用有助于LC的质量控制[4]，与非ERAS理念的传统LC相比能显著降低医疗费用[5]。我科进一步应用ERAS实施日间手术计划，旨在探讨在胆囊切除日间手术和ERAS基础上常规胆囊切除术的不同特点。

表2 2组患者观察指标比较

为了减少手术的影响因素，本研究所有入组患者的手术操作均由同一位肝胆外科医师完成。同时为了减少胆囊炎急性发作对手术过程和术后并发症的影响，本研究选择了近3个月内无急性发作病史的患者，以提高日间手术的安全性。研究发现，2组患者均无死亡病例，ALC组并发症发生率（1/43）和中转率均明显低于文献报道的数据[6]；ALC组与CLC组患者的手术时间无明显差异，提示手术治疗效果相似；ALC组具有更低的住院费用、药费和检查治疗费用，提示日间手术能减少医疗护理费用，减少医护的工作量；术后再入院病例的比较和1周内随访结果也提示ALC组和CLC组具有相似的安全性。

最后，ALC具有其特别的优势：①可以根据患者自身要求合理安排时间；②在院时间短，减少了院内获得性感染的机会；③降低药物的输入的同时，也减少了药物不良反应和输液相关并发症的发生[7-8]。

总之，从ERAS为基础的ALC和CLC比较中发现，ALC并未增加术后并发症发生率，且能显著降低住院费用及药费，减少检查治疗费用。