儿童呼吸科婴儿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌鼻定植的危险因素

张双红，贾晓慧，吴玉洁，吕俊英，张丽萍

（1.温州医科大学 第二临床医学院，浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院儿童呼吸科，浙江 温州 325027；3.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 新生儿科，浙江 温州325027；4.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 临床技能中心，浙江 温州 325027）

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是医院肺部感染最常见病原菌之一[1]。2016年中国细菌耐药性监测结果表明，金黄色葡萄球菌在革兰阳性球菌中占第一位[2]，其中MRSA的检出率达38.4%。MRSA对多种临床常用抗菌药物耐药，使抗感染的治疗难度增加，经济负担增加。欧洲多个国家已颁布了对MRSA强制性筛查的法规[3]。鼻定植是MRSA流行和感染的潜在危险因素[4-5]。近年来，我国关于鼻腔定植细菌的研究多局限在ICU或外科病房，对内科患者的研究较少[6]。儿童呼吸科住院患儿，尤其是年龄≤1岁的儿童，是MRSA鼻定植的高危人群[7]。患儿由于年龄小，常无法自行咳痰和擤涕，易导致呼吸道阻塞和呼吸困难，需吸痰操作以保持呼吸道通畅，而经鼻吸痰容易将鼻腔的定植菌带入到下呼吸道[8]，增加MRSA肺部感染的机会[9]，增加抗菌药物的使用。本研究通过分析影响婴儿MRSA鼻定植的危险因素，为减少MRSA定植及医院感染的预防控制提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 本研究设计为横断面研究。以2017年4月至2018年3月入住温州医科大学附属第二医院育英儿童医院儿童呼吸科的婴儿为研究对象。纳入标准：①年龄≤1周岁；②入院24 h内成功采集鼻拭子标本，检出MRSA或正常菌群生长的患儿；③患儿家属能清晰提供相关信息。家长不同意参加此次研究者排除。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 研究内容 纳入的患儿入院24 h内采集鼻拭子标本，同时按调查问卷记录如下病例资料。

1.2.1 基本信息：性别、月龄、出生体质量、胎龄、胎次、分娩方式、侵入性操作、合并基础疾病、住院史、抗菌药物使用情况、本次住院天数。

1.2.2 其他因素：母亲妊娠期间是否有服用抗菌药物史或住院史、家庭主要成员（指居住在一起的成员）1年内是否有住院史、家庭主要成员中是否有医务工作者、家庭主要成员是否吸烟、居住环境附近是否有工厂。

1.3 标本采集方法 采用一根无菌棉签拭子蘸取无菌0.9%氯化钠溶液湿润后，伸入患儿双侧鼻腔约1 cm处旋转3周，放入无菌试管中，2 h内送检验科进行细菌培养。采集标本的护士均受过统一的培训且考核合格，操作时严格遵守无菌操作。

1.4 统计学处理方法 应用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料用 ±s表示，组间比较用t检验；计数资料以例（构成比）表示，组间比较用χ2检验。对单因素分析中P＜0.1的变量进行多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间，入院24 h内在儿童呼吸科成功采集鼻拭子标本的婴儿共759例。492例符合研究标准，纳入研究，其中男336例，女156例，月龄1～12个月。MRSA定植组46例，鼻定植率为6.1%，其中男27例，女19例；非MRSA定植组446例，其中男309例，女137例。

2.2 季节分布 儿童呼吸科婴儿金黄色葡萄球菌在3-4月份、7-8月份、11月份检出率较高。其中MRSA在3月份、7月份、11月份检出率较高，见图1。

图1 金黄色葡萄球菌和MRSA不同月份的分布图

2.3 MRSA鼻定植单因素分析 月龄、分娩方式、家庭主要成员1年内有住院史、家庭主要成员有医务工作者、住院天数与婴儿MRSA鼻定植有关（P＜0.05），见表1。本次住院前有过住院史的患儿共204例，占41.5%。2组有住院史婴儿的住院次数及住院病区差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。2组婴儿在住院前有无抗菌药使用史、入院前3 d内是否使用过抗菌药、使用过抗菌药物种类、抗菌药使用途径方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 MRSA鼻定植多因素logistic回归分析 月龄（OR=0.164，95%CI：0.049～0.545）、家庭主要成员中有医务人员（OR=9.428，95%CI：2.635～33.731）、住院天数（OR=1.099，95%CI：1.008～1.197）是MRSA鼻定植的独立危险因素，见表4。

表1 影响婴儿MRSA鼻定植的单因素分析结果[例（%）]

表2 有住院史婴儿住院次数及住院病区[例（%）]

3 讨论

中国细菌耐药性监测结果表明，金黄色葡萄球菌检出率逐年下降，但在革兰阳性球菌中仍占第一位[2]，其中MRSA对多种抗菌药物耐药，限制了临床用药的选择，增加了病死率，现已成为全球重点关注的多药耐药菌之一[10]。MRSA的定植与感染密切相关，身体多部位MRSA定植会导致感染[9，11]。鼻前庭是MRSA最常见的定植部位，儿童MRSA鼻定植率为2.7%[12]，一项中国儿童MRSA鼻定植的Meta分析表明，MRSA鼻定植率为4.4%[13]，高于其他国家和地区。本研究中儿童呼吸科婴儿MRSA鼻定植率为6.1%，高于其他群体，表明婴儿是MRSA定植的高危人群。

本研究提示儿童呼吸科婴儿金黄色葡萄球菌在冬春等季节交替期间检出率较高，其中MRSA在3月份、7月份、11月份检出率较高，与陆敏等[14]的研究结果相似，可能与该期间好发儿童常见呼吸道感染有关。因此，在呼吸道感染好发的冬春季节，应加强主动筛查，通过监测以控制和降低感染。

MRSA感染的肺炎儿童中，81.8%的患儿年龄＜1岁，提示婴幼儿可能最易感染[15]。本研究发现，鼻定植婴儿中多集中在1～6月龄（占93.5%）。年龄小的孩子在接触MRSA等细菌后，更容易发生定植[9]。新生儿出生3～4 d后即可有金黄色葡萄球菌定植，主要源于产妇的鼻咽部[16]，在母婴同室理念的支持下，产妇在早期就可以与新生儿进行接触。如果产妇自身存在鼻定植，会增加定植菌传播给婴儿的机会，因此加强对产妇的鼻定植菌的筛查及手卫生等健康宣教，在一定程度上可以减少婴儿MRSA定植的机会。

表3 婴儿使用抗菌药物情况分析[例（%）]

表4 影响儿童呼吸科婴儿MRSA鼻定植的logistic分析

有研究表明，住院史是影响MRSA定植的重要因素[17]，6个月内有过住院史的患儿更容易发生MRSA鼻定植[18]，医院内发生MRSA污染的机会增多，且住院患儿免疫力较低，有利于MRSA定植。但本研究表明婴儿曾有住院史不是鼻定植的危险因素。有住院史的婴儿在住院次数及是否在ICU、外科手术病房等高危病区无关。可能与本次纳入的研究对象年龄小，家属担心住院治疗存在不便之处，多优先考虑门诊治疗，且婴儿组织修复能力强，住院时间相对成人较短有关。虽然大部分患儿没有MRSA肺部感染的症状和体征，但鼻定植MRSA较非定植的婴儿住院天数长，提示医护工作者在临床工作中应加以重视，必要时进行去定植的干预措施。

家庭主要成员中有医务工作者是MRSA鼻定植的高危因素。由于长期在医疗机构工作，携带MRSA的机会大，而长时间的接触很容易将MRSA传播给婴儿，使其处于定植状态。ICU、呼吸内科等科室医务人员MRSA的定植率显著高于其他科室[19]。医务工作者、患者、环境都可能是MRSA传播给患者的储存库，家庭接触和定植菌之间存在密切的关系[20]。患儿家属缺乏院内感染防控的相关知识，手卫生依从性差，MRSA鼻定植率高[21]。医务人员及家属需加强手卫生[22]，注意患儿日常用品的消毒，切断MRSA传播的途径，预防和控制MRSA的传播[23]。即使在最佳的手卫生条件下，MRSA的水平传播是可能的，因此，实施干预措施包括接触隔离和去定植十分重要[24]，以降低医院、社区和家庭传播的风险。

本研究发现，有抗菌药物使用史、入院前3 d内使用过抗菌药、抗菌药物的种类、使用抗菌药物的途径，这四个方面均无统计学差异。一项回顾性分析表明，抗生素使用时间≥6 d是社区获得性MRSA定植的危险因素之一[25]。但由于本次研究对象年龄小，家长常比较焦虑，短时间内有多次就医经历，抗生素使用时间均较短，以后需进一步研究。

有研究表明，人们暴露在吸烟环境中会增加鼻咽部定植菌，增加呼吸道感染[26]。烟草暴露是MRSA定植的独立危险因素[17]，与本研究结果不同。考虑本研究对象患儿年龄较小及家属保护意识的增强，大部分吸烟的家庭成员表示不会当面吸烟或在家中吸烟，这使得患儿接触二手烟的机会减少。

本研究仍有许多不足之处，本次纳入的对象是婴儿，未扩展到所有住院儿童。对于鼻定植MRSA的患儿尚未进行长期跟踪随访，仍需进一步研究。

在临床工作中，月龄≤6月、家庭中有医务工作者的婴儿为MRSA鼻定植的高危人群，需要加以重视，可进行主动筛查及监测预防措施，减少MRSA的院内传播的机会；同时加强医务人员及照顾者手卫生的依从性，减少定植菌从医院带入社区的机会，尽可能降低儿童MRSA鼻定植率，以缩短住院时间，减少患儿出院后家庭及社区的定植菌的传播。