手法复位结合侧卧法治疗水平半规管耳石症

付蓉 赵晶 王璐 李昌 闫晓卿

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是发作性前庭综合征（episodic vestibular syndrome，EVS）中的外周前庭疾病，是临床中最常见的眩晕类型，主要病因为特定头位改变诱发出现的一种阵发性短暂眩晕，具有发作性，短暂性，疲劳性的特点；多数患者发病并无明显诱因，而日常多见的诱因为外伤。该病呈自限性，预后良好。水平半规管耳石症（horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo，HC-BPPV）是仅次于后半规管良性阵发性位置性眩晕（posterior canal benign paroxysmal positional vertigo，PCBPPV）的常见 BPPV类型，在临床中其实际发病率可能被低估。手法复位是治疗该病的主要手段，HC-BPPV单纯手法复位的疗效不如PC-BPPV疗效好，我科2016年1月—2018年1月采用手法复位结合强迫侧卧法治疗HC-BPPV取得了较好的疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年1月117例HC-BPPV患者，均为本院神经内科门诊和住院患者，其中男51例，女66例，年龄33～82岁，平均（54.1±6.5）岁。

1.2 纳入和排除标准

依据典型的病史，头位改变（特别是卧位翻转时）出现的眩晕，持续时间数秒至1 min不等。具备上述表现的患者常规行Dix-Hallpike[1]试验和 Roll-test[2]。Dix-Hallpike 试验阴性而Roll-test结果阳性的患者在排除其他类型眩晕后确定为HC-BPPV。纳入原发性BPPV，排除继发性BPPV。HC-BPPV根据眼震特点分为向地性眼震（后臂管石症）或背地性眼震（嵴帽结石或前臂管石症）。

1.3 定侧

在详细询问病史，并进行Roll-test后根据眼震强度即可明确患侧。但临床上也有两侧眼震强度差异不大的情况，此时可通过假性自发眼震（PSN），低头-抬头试验（bow-lean test，BLT），坐-卧位试验（SSPT）进行侧别的判定[3]。

1.4 治疗方法

目前手法复位仍是治疗HC-BPPV的主要方法。HC-BPPV有两种类型——管石症和嵴帽结石症，分别表现为向地性眼震和背地性眼震，不同的类型其复位手法也不尽相同。

1.4.1 针对向地性眼震 （1）Barbecue 翻滚法[4]：具体步骤：患者由坐位变成平卧位，头向健侧转90°，躯体由平卧变成俯卧，头继续向健侧转90°；头部继续向健侧转90°，此时躯体为患侧侧卧位；再转90°回到平卧位。每个体位均待眼震和眩晕消失后再进行下一体位，整个过程头部转动共360°。Lempert[5]法转头3次共计270°完成上述动作后迅速坐起。上述各步骤要点为头部向一个方向翻滚，头位转换过程要求迅速，变位后每一头位保持不变，直至眩晕消失 30～60 s。（2）Gufoni’s法[6]：又名反Gufoni’s法，具体步骤为患者正坐位，目视正前方，患者快速侧卧于健侧并保持这样的位置1～2 min，直到诱发出来的眼震减弱或者消失，然后头快速向朝向地板的方向旋转45°，并保持这样的位置1～2 min，眩晕消失后让患者坐起。

1.4.2 针对背地性眼震 （1）Appiani法[7]：又名正 Gufoni’s法，具体步骤为患者正坐位，目视正前方，然后快速躺向患侧，保持这样的位置 1-2 分钟，直到眼震消失或者明显减弱。然后头快速向朝向天花板的方向旋转45°，并保持这样的位置1～2 min，眩晕消失后让患者缓慢坐起。（2）摇头法[8]：左右摇头15 s，每秒2个回合。

1.4.3 Vannucchi’s[9]强迫侧卧法 让患者向健耳侧或患耳侧侧躺持续大约8～12 h，使耳石在重力作用下返回椭圆囊。上述手法复位后，向地性眼震患者向健侧卧位8～12 h，背地性眼震患者向患侧卧位8～12 h，头部略抬高 20°～30°。

所有患者均治疗1个循环。

1.5 疗效评估

依据2007年中华医学会耳鼻咽喉科学分会发布的疗效评估标准进行评估[10]。（1）I级（痊愈）：位置性眼震或眩晕症状消失；（2）II级（有效）：位置性眼震和眩晕症状缓解，但没有消失；（3）III级（无效）：位置性眼震和眩晕症状没有缓解，甚至加剧或转化为其他类型的耳石症。治愈率=治愈/总例数×100%；总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

2 结果

117例患者经首次手法复位联合侧卧法后，分别于1天、1周、1月后复查。1天后复查，94例痊愈，14例有效，9例无效，治愈率80.3%，总有效率92.3%。1周后复查，101例痊愈，10例有效，6例无效，治愈率86.3%，总有效率94.8%。1月后复查，108例痊愈，6例有效，3例无效，治愈率92.3%，总有效率97.4%。在1天、1周、1月后复查无效的患者继续采用手法复位加侧卧法治疗。

3 讨论

BPPV发病机制为各种原因导致耳石脱落，当头位变化时，耳石受到重力作用发生移位，引起内淋巴朝向或背离壶腹方向的流动，嵴顶发生移位，牵拉壶腹嵴，使该半规管的神经元放电增加，引起眩晕及眼震。由于解剖生理上的原因临床上PC-BPPV最为多见，HC-BPPV相对少见。水平半规管有其解剖特殊性，不易受重力的影响，其眼震类型较为复杂多变，变位试验所诱发的眼震不典型，其潜伏性、短暂性及易疲劳性的特点不明显，而这种复杂多变的水平眼震往往是耳石定位的基础[11-12]。HC-BPPV中嵴顶结石和后臂管结石引起的临床表现不一致，故采用的复位方式不尽相同，且复位有效率不如PC-BPPV，可能的原因是水平半规管有两个生理性狭窄，壶腹部狭窄和非壶腹部狭窄，造成耳石不易通过导致复位失败，或复位时容易出现耳石碎片残留，这些耳石碎片会随着体位改变而流动，有时不会诱发出典型的位置性眼震，但可以引起头晕症状，特别是嵴帽结石更易发生。

本研究对有典型临床表现的患者进行常规的位置实验，Dix-Hallpike阴性而Roll- test为阳性的患者即可诊断为HC-BPPV，定侧准确后一般不需要进行额外辅助检查即可进行手法复位治疗。手法复位方法有多种，根据眼震类型选择相应的复位方法，同时结合体位治疗的方法，即嘱患者枕部抬高向健侧或患侧卧位8～12 h。之所以采用这两种复位方式结合治疗，首先是在针对HC-BPPV患者进行位置试验和手法复位时均会出现剧烈的眩晕，甚至引起呕吐，复位结束后，因眩晕的不良体验，多数患者不能耐受进行常规的位置试验验证是否复位成功；其次是因为强迫侧卧法不管是针对向地性眼震的HC-BPPV，还是背地性眼震的HCBPPV均有疗效。因此给患者采取手法复位后再嘱患者采取强迫侧卧法，原理亦是利用重力作用促使耳石颗粒从水平半规管管道逐渐滑落到椭圆囊内而缓解症状。不管是对复位不成功还是有耳石残留的情况，都可通过这两种复位方式的结合而提高疗效。

手法复位是针对其发病机制进行治疗，是国内外BPPV治疗指南中推荐的方法，操作简单、方便、价廉，显效明显、疗效高，目前没有文献支持某种药物的疗效可以替代手法复位治疗，对于复发患者可以多次手法复位和/或结合体位治疗而达到临床缓解。