新型口服抗凝药在房颤中的应用进展

张智文，杨海涛

（河南大学河南省人民医院，河南 郑州 450003）

心房颤动是指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。房颤患者的栓塞发生率较高，血栓栓塞是其主要并发症之一，也是房颤患者致死及致残的主要原因之一[1]。目前主张以抗凝治疗预防房颤患者的血栓栓塞，常用药物有华法林和新型抗凝药物如利伐沙班和达比加群酯等，还包括抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷等。NOAC通过与凝血酶或Xa因子可逆性结合而发挥抗凝作用。对房颤患者，NOAC是一类有效降低脑卒中风险且安全性较好的口服抗凝药。NOAC已越来越多地用于临床，并受到广泛关注。

1 传统口服抗凝药的临床应用

以往，房颤患者预防血栓形成的主要药物是华法林，华法林一直房颤患者预防血栓的基石，有试验证实华法林能使非瓣膜房颤脑卒中的年发生率从4.5%下降到1.4%，且比阿司匹林更有效[2]。但是在使用华法林治疗过程中比较麻烦，患者必须定期抽血以监测INR值。所以使用起来很不方便，患者依从性较差[3]。很多房颤患者未应用华法林抗凝，而许多患者使用华法林期间未严密监测凝血功能，使INR未达标准，抗凝疗效有时并不满意，还有很大的出血风险，甚至发生出血性脑卒中[4]。

2 NOAC的作用机制及临床研究

目前常用的NOAC药物有利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群酯等。NOAC通过与凝血酶或Xa因子可逆性结合而发挥抗凝作用，其作用靶点如图1。

图1 NOAC的作用靶点

其中最常用的为利伐沙班和达比加群酯。利伐沙班是目前最常用口服的选择性的Xa因子抑制剂，其可以灭活游离的或与纤维蛋白结合的或凝血酶原复合物中的Xa因子。利伐沙班口服剂量比较易于掌握，而且无需监测INR，因此有利于临床广泛应用。有试验[5]证实，房颤患者使用利伐沙班在预防各种类型脑卒疗效不劣于华法林，而且其安全性更佳。达比加群酯是临床上唯一应用的口服直接凝血酶抑制剂。它是一种前体药物，口服后迅速在体内转变为具有活性的达比加群，可以直接抑制游离的凝血酶以及与纤维蛋白结合的凝血酶，从而阻断凝血瀑布。但其大部分以原型经肾脏排泄，因此，不建议肾功能不全的患者使用，虽然达比加群酯致出血的风险也并不低，但其逆转剂idarucizumab的研发，使得达比加群未来的使用可能会更加安全[6]。对于房颤患者来说，NOAC是一类有效降低脑卒中的风险，安全性较好的口服抗凝药。目前NOAC已越来越多地用于临床，并受到广泛的关注。

3 总结

传统口服抗凝药华法林尽管疗效确切，但存在局限性。新型口服抗凝药对比华法林具有起效快，应用方便，无需监测等优点。然而与传统口服抗凝药华法林相比，NOAC价格昂贵、患者经济负担大也是不争的事实。目前大部分省市对非瓣膜性房颤患者使用NOAC的保障较差[7]。在可预见的未来几年中，新型口服抗凝药的的应用会更加广泛，使更多的患者受益。