热敏灸气海、关元、三阴交治疗脑卒中后尿失禁的疗效观察

浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007

尿失禁是中风后常见疾病[1]，影响着卒中后患者的生活及神经康复治疗，其发生率高达32%～79%[2],出院时发病率仍高达25%,15%的脑血管病患者发病1年后仍有尿失禁问题[3]。在中风后排泄障碍中的发病率占首位[4]，部分患者在后遗症期大多可以恢复排尿控制，但仍有部分患者不能恢复，严重影响疾病康复和生存质量[5]。目前，热敏灸越来越广泛地应用于外科疾病，针对不同的泌尿系统疾病，包括癃闭、遗尿等效果较好[6]。本研究探讨气海、关元、三阴交热敏灸治疗脑卒中后尿失禁可行性与疗效，并分析其作用原理。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 （1）根据《神经病学》中关于脑血管病的诊断以及分类标准[7]，诊断为脑卒中的首次或再次发病者；（2）经影像学资料（头颅CT或MR）证实；（3）脑卒中后出现不能由意志控制的尿液不自主排出，伴或不伴尿急。

1.2 纳入标准 本实验纳入符合标准的受试者共90例，来源于2016年10月至2017年10月杭州市中医院针灸康复科病区。90例患者均满足以下条件：（1）符合上述诊断标准；（2）病程小于6个月；（3）年龄大于35岁，小于80岁；（4）意识清楚，认知接受能力正常，穴位存在热敏敏化，且能正确表达灸感；（5）此次发病前未发生过尿失禁；（6）尿失禁程度评估Ⅲ度以上（包括Ⅲ度）；（7）自愿参加并签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）此次脑血管意外前已发生尿失禁；（2）合并有其他能影响排尿功能的疾病；（3）合并重大内科疾病，生命体征不平稳的患者；（4）未签署知情同意书者。

1.4 剔除和脱落标准 （1）实验过程中出现发热，体温38℃以上达3天者；（2）实验过程中再次出现脑血管意外，病情加重者；（3）实验过程中服用影响实验因素药物，或接受影响实验因素的干预措施者；（4）实验中发生不良反应而不宜继续进行实验者；（7）因各种个人原因不能继续治疗者；（8）发生不良反应者，计入不良反应的统计，超过1/2疗程因无效而自行退出者，计入疗效分析。

1.5 一般资料 将符合标准的90例脑卒中后尿失禁的患者，进行随机分组，治疗组45例，男24例，女21例；对照组45例，男23例，女22例。治疗组脱落病人3例，对照组脱落病人2例。两组受试者在年龄、性别、病程、脑卒中类型、病变部位、病灶数比较上差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1、表2。

2 治疗方法

表1 一般资料比较

表2 脑卒中类型比较

两组患者均采用卒中二级预防常规治疗方案，根据病情给予基础疾病的药物治疗（避免使用影响排尿功能的药物），以及改善躯体功能障碍的康复治疗。治疗过程中避免饮用咖啡等利尿饮品。两组每周治疗5d（周一至周五），休息2d（周六、周日），共治疗4周。两组均采用苏州市东方艾绒厂购买的艾条，规格为长度 20cm、直径1.9cm。

2.1 治疗组 热敏灸取穴：选取气海、关元、三阴交。根据《热敏灸实用读本》的临床方法进行操作，在距穴位3cm高度施行温和灸[8]。当患者感受到施灸部位出现扩热或透热或传热局部不（微）热远部热，或表面不（微）热深部热或非热感觉等热敏现象时，即为热敏化穴位。标注部位，温通该穴2min，然后雀啄灸1min以加强敏化，循经往返灸2min以激发经气，最后温和灸15min发动感传，开通经络，要求施灸时出现热敏化现象，直至热敏化消失，结束治疗。

2.2 对照组 将温灸盒放置在气海、关元连线的中点，每次灸20min。

3 评价标准

3.1 观察指标 按照《神经泌尿学》[9]尿失禁治疗分级评定，按照严重程度分为1～4级。1级：经常节制排尿，但失禁次数每周小于等于1次；2级：偶尔失禁，其中失禁次数每周大于等于2次；3级：每天都发生尿失禁，但还有节制排尿功能；4级：完全无法控制排尿。生活功能按照日常生活活动能力量表（activities of daily living scale,ADL）评定。

3.2 统计学方法 所有数据应用SPSS 21.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料非等级资料用卡方检验，计数资料等级资料用Ridit检验方法进行统计学处理。以P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 两组尿失禁治疗分级评分 经Ridit分析，两组治疗前尿失禁分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗组治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。见表3。

表3 两组尿失禁治疗分级的比较

4.2 ADL评分 计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验。治疗组与对照组治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；两组治疗后ADL值均较治疗前显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组与对照组治疗后ADL评分组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组明显优于对照组。见表4。

表4 治疗组与对照组患者ADL评分结果比较（χ±s）

4 讨论

4.1 脑卒中后尿失禁的分析 祖国医学认为尿失禁属“遗溺”,气血亏虚，气化失司，不能约束水道，是该病的主要病机。中风病的发生主要以“气血上逆，风痰上蒙清窍”为致病原理。夏云等[10]通过检索近十年来卒中后尿失禁的针灸文献进行分析，任脉穴位使用频次最高，以其补气固涩、恢复膀胱气化之功。现代研究发现，神经元最不能耐受脑卒中后缺血、缺氧状态，卒中导致相关排尿反射的高级中枢遭到破坏，失去了对脊髓排尿中枢的随意控制，而对膀胱颈部的尿道平滑肌以及尿道括约肌、逼尿肌等失去控制能力，从而并发尿失禁。相关研究表明，增加尿道外括约肌的收缩力有利于改善卒中后尿失禁。林阳等[11]通过将17篇脑卒中急性期并发尿失禁的文献进行Meta分析发现卒中类型对卒中后尿失禁的发生没有影响。

4.2 尿失禁是脑卒中预后的重要因素 Meljer等[12]指出，在文献报道中，尿失禁是预测脑卒中亚急性期日常生活活动能力以及行走能力的惟一A级预测因素。不论从心理层面还是从生理层面，卒中后尿失禁阻碍患者参与正常的康复训练。相关研究表明，尿失禁影响着部分脑卒中患者日常生活能力的恢复[13-14]。对卒中后尿失禁患者而言，个体化以及结构化的管理策略来恢复控尿，与更好的卒中预后息息相关[15]。Arkan等[16]发现尿失禁对卒中后患者及其护理者的生活方式影响较大，患者需要更多的帮助，对护理人员也需要更专业的要求。John等[17]通过对24项研究进行荟萃分析，纠正了发表偏倚后，发现合并尿失禁的新发卒中患者的死亡率更高。一项前瞻性的临床研究发现，伴有尿失禁以及留置导尿的卒中后患者的死亡率是不伴尿失禁卒中患者的两倍。同时发现在脑血管意外1周内评估的尿失禁是脑卒中患者1年内死亡率的最佳预测因素，其预测能力优于神经系统评分[18]。

4.3 热敏灸疗法的分析 陈日新教授[19]对腧穴热敏化现象进行了大量观察，总结规律，继往开来，热敏灸疗法应运而生。热敏灸疗法强调针对个体需求不同，以最大灸量，即饱和消敏灸量来进行治疗。从腧穴出现敏化到完全消失为一次治疗。跟普通悬起灸不同，热敏灸施治的时间取决于腧穴热敏化持续的时间。这也是不同机体对不同疾病的不同反应。

热敏灸疗法能够做到“小刺激大反应”，与应用温灸盒艾灸相比，除了灸感不一和施量不同之外，其核心思想是腧穴为疾病的外在反应点，《黄帝内经》云“有诸形于内，必形于外”，所以强调在热敏穴位上施灸。热敏灸时施治，起于穴位，而不限于穴位。首先在穴位上行回旋灸打基础，予循经往返灸加雀啄灸，以激发经气，再通过温灸通经络，通过热敏作用达到经脉感传。热敏灸其实是穴位的静息-热敏化-静息过程，所谓“气至而有效”，将经络与腧穴的经气激发，使其发挥作用，“牵动四两拨千斤”。

4.4 热敏灸穴位的选取 目前关于卒中后尿失禁的治疗方案，中医疗法有明显的优越性，包括中药、针灸、推拿等[20]。本临床实验选取热敏灸疗法，穴位包括任脉经穴气海、关元。以及脾经经穴三阴交。

气海、关元位于小腹正中线，脐中下1.5寸、3寸，解剖上面看分别分布了胸12神经的分支和胸11神经的分支。而支配膀胱的内脏神经部分来源于胸11、12节段。相关学者对气海、关元进行温针灸治疗卒中后尿失禁，疗效显著[21]。从祖国医学分析，任脉为全身阴经的总领，为“阴脉之海”，其经脉循行起于会阴穴，向上走，止于承浆穴。所谓“经脉所过，主治所及”。且足三阴经在小腹与任脉相通，其中足少阴肾经络膀胱，膀胱不约为遗溺，热敏灸使肾气充盛，其固涩能力增强。而言“肝所生病者，遗溺”，足厥阴肝经绕阴器，通过对气海、关元施予热敏灸，加强任脉对肝经的统领作用，针对肝实肾虚致遗溺，使肝经气血畅通，肾经气血充盛。而卒中后尿失禁的主要病机便为上实下虚。又有言“三焦者，虚则遗溺”，三焦的腹募穴在任脉上，位于气海与关元之间，三焦募穴位三焦脏腑之气汇聚之处，主要治疗三焦腑所生疾病，通过热敏灸激发其经气，能够使三焦通行元气，决渎之力充盛，三焦气化正常，从而使得水液代谢功能恢复。而三阴交作为足厥阴肝经与足少阴肾经的交会穴，能够疏肝补肾，且足太阴脾经循行过小腹，能够通过经脉传导调节膀胱气化功能。

5 小结

本实验说明对气海、关元、三阴交实施热敏灸能够有效改善卒中后患者尿失禁的等级，有利于其正常生活的回归。目前干预脑卒中后尿失禁的临床实验较少，缺乏统一的标准，为避免主观评价，应当制定统一的量表与评价标准，应用于今后卒中后尿失禁的研究。在今后的研究过程中，应遵循循证医学的研究方法与思路，开展多中心、大样本的研究，提高临床研究的可信度，为卒中后尿失禁提供更好的治疗方案。