改良Chevron截骨裹帘固定治疗伴骨质疏松症外翻

浙江省人民医院骨科关节中心 杭州 310014

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究纳入18例患者，共18足，均为中度外翻畸形。患足外观见图1。其中男1例、女17例，年龄 53～67岁，平均（56.6±1.7）岁。以美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）第一跖趾关节评分标准进行评估，内容包括3个部分：疼痛评估（总分40分）、功能评估（总分45分）、力线评估（总分15分）。其中功能评估又包括以下6个方面：活动受限情况、穿鞋情况、跖趾关节活动度（跖屈+背伸）、趾间关节活动度（跖屈）、跖趾-趾间关节稳定性（各方向）、跖趾-趾间相关骨赘等[9]。术后应用Glynn评价标准进行满意度评估，具体分别为：（1）满意：症状及外翻畸形消失，医生及患者均满意；（2）改善：残留轻度症状；（3）不满意：症状残留明显外翻畸形复发或出现内翻畸形[10]。

1.2 诊断标准 骨质疏松症诊断依据骨密度测量，术前采用双能X线吸收法（dual-energy X-ray absorption，DEXA）测定腰椎骨密度。腰椎骨密度＜0.73g·cm-2，-3.0SD＜T 值＜-2.5SD，即诊断为骨质疏松症。术前X线摄片：跖骨头骨小梁稀疏，跖骨骨皮质变薄。外翻诊断标准：（1）趾向外偏斜，第一跖骨头向内突出，囊形成，局部肿痛伴有胼胝体；（2）X线摄片：第一趾骨近节和第一跖骨长轴夹角，即外翻角（hallux valgus angle，HVA）20°～40°；第一、二跖骨长轴夹角，即第一、二跖骨间角（intermetatarsal angle，IMA）11°～16°。见图2。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术方法 椎管内麻醉或全身麻醉下，上气囊止血带，如有下肢深静脉血栓形成高危因素，则不用止血带。患者取仰卧位，先在第一、二趾蹼近侧做1cm左右切口，近节趾骨外侧钝性分离显露收肌，在趾骨基底切断内收肌腱，切断跖横韧带，松解腓侧籽骨，尖刀插入第一跖趾关节外侧，外旋刀刃切开外侧关节囊，内翻趾，松解跖趾关节外侧软组织。然后在第一跖趾关节内侧中线做一梭形切口，切除多余皮肤，保护腓浅神经内支，“L”形切开关节囊，在第一跖籽关节间隙，以小剥离子进一步松解籽骨，显露跖骨头内侧骨赘，在矢状沟内测，沿第一跖骨内侧皮质垂直于足底，摆锯切除骨赘，将骨赘剔除软组织后，以0.9%氯化钠注射液纱布包裹备用，在骨赘截骨面中上部确定Chevron截骨顶点，顶点位于软骨面背侧缘远端约4mm，垂直背侧皮质向下5mm处，由截骨顶点摆锯垂直于背侧骨皮质做截骨上臂，由顶点延伸至第一跖骨跖侧1/2处做截骨下臂，形成尖端指向跖趾关节的顶角为100°的“v”形截骨，特别保护跖侧重要血供，撬松截骨端，复位钳固定跖骨近侧，术者拇指向外侧推移跖骨头，向外侧推移距离为5～6mm，外移后跖骨头背侧皮质低于跖骨干背侧皮质，避免跖骨头抬高，1.5mm克氏针由内向外临时固定截骨端，屈伸第一跖趾关节，明确关节适配，自背侧截骨线近端，向跖骨头中心钻入空心钉导针，测深扩孔后拧入直径3mm埋头空心钛钉（美国Zimmer公司产品），如因骨质疏松而单螺钉固定不确切，则行双螺钉固定。见图3。暴露近节趾骨，近节趾骨基底“v”形截骨，近侧截骨线平行于近节趾骨关节面，远侧截骨线平行于趾甲基底缘，截除底边约3mm楔形骨块，将Akin截骨产生骨块包于0.9%氯化钠注射液纱布中备用，3mm埋头空心钛钉（美国Zimmer公司产品）固定截骨端，此时外观第一趾骨与第一跖骨的轴线一致，屈膝患足平放于手术台模拟负重位，C形臂X线机透视观察IMA、HVA纠正情况，如矫形满意、内固定好，将跖骨远端内侧骨质修整圆滑，向外侧牵开伸趾肌腱，将Akin截骨、跖骨修整产生的骨质及骨赘剔除软组织后，回植嵌压于跖骨头推移产生的外侧骨缺损处及截骨缝隙内，趾轻度内翻位缝合关节囊，依次缝合皮下、皮肤。

1.4.2 裹帘外固定方法 无菌纱布覆盖切口，两块无菌纱布重叠对折制成分趾垫放置于第1、2趾蹼间，助手维持患足第一序列正确力线，趾呈轻度内翻背伸位，无菌纱布绷带由足背外侧起，经背侧向内环绕前足包扎固定3圈后经踝上呈“8”字反折，由足内侧缘经足背斜向第1、2趾蹼间的分趾垫呈“8”字包扎到足背及踝上，重复固定3至4圈，确认第一序列力线正确，再以宽约1.5cm医用橡皮膏呈“8”字形由跖侧向背侧及由背侧向跖侧分别粘贴以加强固定，宽约6cm医用橡皮膏由背侧经内侧加压粘贴至足底呈“U”形包扎，对抗第一跖骨内收。外固定后必须确认趾端血液循环正常。

1.5 术后处理 术后裹帘法固定4周，每次换药后均需严格按步骤重新固定，告知患者保持裹帘外固定稳妥清洁，注意趾端血液循环和感觉有无异常。术后2周摄片复查后患者穿前足减负荷鞋行走。进行常规阿仑膦酸钠、钙剂等骨质疏松症整体治疗，术后18例患者均完成门诊随访。

1.6 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，手术前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 患足术前外观

图2 患足术前X线摄片

图3 患足术后X线摄片

图4 患足术后外观

表1 18例患者外翻手术前后疗效指标比较（±s）

表1 18例患者外翻手术前后疗效指标比较（±s）

观察时间 例数 HAV（°） IMA（°） AOFAS 趾、跖趾趾间关节功能评分（分） VAS（分）术前术后末次随访t值P值18 18- -20.6±1.5 8.5±1.6 3.343 0.000 13.6±1.3 6.3±1.2 5.331 0.002 58.63±7.55 86.67±8.73 16.236 0.003 6.1±1.2 1.1±0.5 3.691 0.001

3 讨论

“裹帘”一词最早记载于《医宗金鉴·正骨心法要旨》：“裹帘，以白布为之。因患处不宜他器，只宜布缠，始为得法，故名裹帘，其长短阔狭，量病势用之。”[11]即在特殊的骨伤部位通过中医骨伤特有器具包裹外固定以维持稳定。因裹帘质地柔软，尤适于既需制动，又要早期活动的骨折、筋伤、脱位类疾病。临床研究和生物力学实验研究已证实，裹帘法固定能够在常规外翻截骨手术中给截骨端提供稳定有效的力学环境[12-14]。本组伴骨质疏松症的外翻畸形治疗中在西医改良Chevron截骨植骨矫形的同时，采用中医“裹帘法”外固定，有效增加骨质疏松的截骨端初始稳定，同时维持第一跖趾关节正确的力线，避免矫正度丢失，并利于跖趾关节软组织平衡、截骨愈合和早期活动负重。

裹帘法外固定并非简单的敷料“8”字形包扎，有以下注意点：（1）必须在第一序列正确的力线上固定，达到“筋柔骨正”之效[22]，即趾轻度内翻背伸位固定，此时裹帘绷带和分趾垫构成的截骨端稳定系统将对抗外翻及第一跖骨内收而产生的异常致畸力。“筋束骨,骨张筋”，只有在获得软组织平衡时，长、短伸肌和长、短屈肌收缩时才产生有利于截骨端稳定的轴向压力，使“筋归槽、骨合缝”[23]；（2）需用医用橡皮膏由跖侧向背侧及由背侧向跖侧分别粘贴加强固定，用橡皮膏由背侧经内侧加压粘贴至足底呈“U”形包扎固定，对抗趾外翻和第一跖骨内收；（3）需交代患者外固定注意事项，保持固定稳妥，注意趾端血液循环和感觉，每次换药均需重新进行裹帘法外固定，固定时间约3周，严格随访管理患者，并根据术后患肢的肿胀程度动态调整，维持松紧合适，避免内翻等并发症发生[11]。裹帘法固定下允许患者术后早期下地，早期进行功能锻炼、在医师指导下主动和被动康复锻炼，康复锻炼对截骨端产生有益应力刺激将促进截骨愈合，避免跖趾关节僵硬，以及废用性骨质疏松，只有遵循中医骨伤“筋骨并重”“动静结合”理念，患肢才能获得良好的功能恢复。

综上所述，本组研究发现，采用改良Chevron截骨转移植骨，术后以裹帘外固定，中西医结合方法治疗伴有骨质疏松症的外翻畸形能够获得良好的疗效，中西医各自理念相互融合，具有较强的互补性。但本组纳入病例偏少，随访时间短，还需要延长随访时间，扩大样本量，以进一步评价疗效。