从肾虚血瘀论治血管性帕金森综合征

黄少东梁健芬陈月桥张兴博杨显超周华梅

1.广西中医药大学 南宁 530001 2.广西中医药大学第一附属医院

血管性帕金森综合征（vascular Parkinsonism，VPS）是由缺血性脑血管病或动脉硬化而引起的、临床表现类似帕金森病（Parkinson’s disease，PD）的一种疾病。随着我国社会逐渐步入老龄化社会，心脑血管疾病发病率的上升，VPS的发病率亦日趋攀升，严重威胁中老年人的身心健康和生活质量。中医学认为本病属“颤证”“痉病”“风病”等范畴。以往祖国医学对本病没有专门论述，目前大多数学者认为VPS与PD有着相同的中医病因病机。笔者经过多年的中医理论探讨及临床实践探索，进一步认识到VPS与肾虚血瘀有密切的关系，现详述如下。

1 VPS与肾精亏虚密切相关

1.1 肾与脑的关系 肾主骨生髓，为“先天之本”，脑髓之源滥觞于肾精，肾精化生脑髓，以源源不断地充养脑窍，若肾精亏虚，不能生髓上承于脑，脑髓空虚，神机失用。同时肝肾同源，肾精可以化生肝血，肝血亦可营养肾精，若肾精不足，肾精无以化生肝血，则肝血亏虚，不能上养头目，脑窍失濡，元神失职。

1.2 肾与运动的关系 肾藏精，精生髓，脑为髓之海。脑为元神之府，散动觉之气于筋而达百节，为周身连接之要领，而令之运动。脑功能之发挥是以脑髓为基础，然而脑髓的充盈取决于肾精的盛衰。脑统领肢体运动，与肾精有着密切的关系。肝主藏血，肾主藏精，精血互生。肝主全身筋膜，与肢体运动有关，然而肝之气血充盛离不开肾精的化生，故筋的运动与肾精联系紧密。《素问·灵兰秘典论》谓：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”其中“作强”指动作强劲有力，“伎巧”指精巧灵活，说明肢体强劲、动作灵巧皆由肾所出。

1.3 VPS与肾精亏虚 中医所指的“脑髓”，其生物学基础就是脑内神经元和神经营养因子[1]。VPS的病理学特征是脑血管疾病所致的脑损害，主要表现为广泛的白质损伤，以额叶白质损伤为主。血管是运输各种营养物质的通道，脑血管病变会导致神经营养因子的缺乏，引起脑神经病变，造成髓海不足，从而诱发颤证的产生，这与中医学肾虚髓空的病机“肾精亏虚，髓海不足”相似。肾为藏精之所，主骨生髓通于脑，补益脑髓。若肾精亏虚，则生髓乏源，脑窍失养，灵机失用，而发为颤证。清代医家何梦瑶[2]在《医碥》中记载：“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚。”同代名医张锡纯[3]在《医学衷中参西录》中提到：“人之脑髓空者，……知觉运动俱废，因脑髓之质，原为神经之本源也。”两位医家虽不是专言本病，但也为VPS的肾精亏虚病因奠定了理论基础。

2 VPS与瘀血内阻

2.1 瘀血与VPS的关系 中医学认为VPS与瘀血关系密切，最早可追溯到《内经》。《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神。”《灵枢·邪客》进一步指出：“邪气恶血，固不得主留，主留则伤筋络骨机关，不得屈伸，故拘挛矣。”以上论述为后世从瘀血痹阻脑窍认识“颤证”“痉病”提供了理论依据。心血为心所主之血，而心为君主之官，五脏六腑之大主，与脑神共同主宰着人体的肢体活动。恰如《素问·六节藏象论》所云：“心者，生之本，神之变……其充在血脉。”《素问·上古天真论》载：“丈夫……七八肝气衰，筋不能动。”又云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”这些论述，足以说明脑神支配人体的肢体活动，脑神功能的正常进行，又必须依赖精血上奉充养，若瘀血内阻，气血失畅，心神失养，脑络不通，精血不能上荣，脑失其用，或瘀血阻滞经络，筋脉失养，而发为颤证。正如明代医家吴昆[4]在《内经素问吴注》中云：“神能御形，谓之神守，禁鼓栗则神不能御形，如丧其神守矣。”

2.2 瘀血内阻是VPS的核心病机 VPS是各种脑血管病变所引起脑血液循环障碍所致的、类似于PD的一组综合征，其发病主要原因是由于基底节区多发腔隙性脑梗死，从而导致运动调节功能发生障碍[5]。中医学认为凡血液运行不畅，郁积于经脉或器官之内便是瘀血，离经之血也是瘀。本病患者或多系中风，脏腑阴阳气血失衡，气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，痹阻脑络经脉，脑脉瘀塞，则精血不能上承于脑，脑窍失养，日久而致颤证；或经脉瘀阻，筋脉失养，而动风生颤；或由肾虚日久，肝肾之阴血不足，以致水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，引动肝风，夹痰夹瘀，上阻脑络所致；或内风夹死血顽痰，走窜四肢经脉，阻塞经络，筋脉失濡，发为颤证；或由年老体衰，元气亏虚，运血无力，血行瘀滞，痹阻脑络、经脉，而致神机失用、筋脉失养。因而本病发病之故非止一端，但终因瘀血内阻致脑神、筋脉失养而生颤，故瘀血内阻是VPS的核心病机。

3 从肾虚血瘀论治VPS

VPS为脑血管病变，现代医学研究显示心脑血管疾病的危险因素也就是VPS的危险因素，其发病与原发性高血压、2型糖尿病、脂质代谢障碍等导致动脉粥样硬化相关[6]。从中医学角度看，VPS的众多危险因素均与肾精亏虚相关，肾为五脏之本，命门之所在，若肾精不足，则百病丛生，而出现眩晕、消渴等病证。诸证日久，迁延难愈，使脏腑功能失调，气血津液运行失常，瘀血浊毒内生，壅塞脑脉，气血精微难以上输充养脑髓，髓海空虚，神明失用；或瘀浊阻络，筋脉失养，从而发为颤证。VPS的病理改变以多发性腔隙性脑梗死为主，影像学多表现为基底节、脑室周围多发性腔隙性脑梗死，弥漫性皮质下白质，特别是额叶区的脑白质血管性损害，相当于中医学脑络受损、瘀血阻窍的证候表现。西医学认为VPS的发病与脑组织缺血缺氧后神经细胞毒性物质的产生与聚集密切相关，相当于中医学的“浊毒”，是由于瘀血内生，痹阻脑窍、经脉，以致血行不畅，阻碍气机，引动痰浊，痰瘀互结，日久不去，化生浊毒，结滞脑络，败坏脑髓形体，致脑失其用，渐生颤证。VPS多发生于脑梗死后，其起病表现和病情进展与PD也有所不同，主要表现为突发的单侧肢体动作缓慢、步行障碍，或呈快速阶梯式进展，也进一步表明VPS病情进展与瘀血内阻、浊毒由生、壅滞脑窍相关，从而也验证了瘀血内阻为VPS病机之关键。

VPS多于脑卒中后出现，又称脑卒中后帕金森综合征，故VPS和中风发病机理关系密切。对于中风病，历代医家以“外风”立论最多，而真元亏虚是外风侵袭的内在基础，故《素问·脉解》云：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也。”《灵枢·刺节真邪》也指出：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”换而言之，VPS发生的内在基础也为肾精亏虚。肾为真元之根本，肾精亏虚，元气不足，无力推动血运，致使血行迟缓，郁滞成瘀，而脑络、经脉闭阻，脑髓、筋脉失养。肾精亏虚是VPS发病的关键，且这一关键因素直接导致了VPS的主要病理因素瘀血的产生。中风后，脑脉瘀阻，浊毒内生，停聚于脑窍，损伤脑髓，或阻碍精血上输，脑神失养，神机失用，则出现肢体僵直、运动迟缓、行走障碍、头摇肢颤等症状。因此，肾虚血瘀贯穿了VPS的整个病程，是VPS的核心病机。目前已有临床研究证实，补肾活血法和活血化瘀法治疗VPS能够取得满意的临床疗效[7-9]，故笔者认为从肾虚血瘀论治VPS是符合临床实际的。

4 典型病例

沈某，男，68岁，初诊于2017年12月5日。主诉：行走不稳伴左上肢震颤1个月。病史：患者于2017年10月13日无明显诱因突发左上肢活动不利，当时神清，头晕头痛不明显，遂至当地医院，行头颅磁共振检查，提示基底节区多发性腔隙性脑梗死，予以抗血小板聚集、调脂、营养脑细胞、清除氧自由基等对症治疗，治疗后患者好转出院，无肢体活动障碍遗留。1个月前患者无明显诱因出现行走不稳，左上肢不自主震颤等症，经当地医院予抗血小板聚集、清除氧自由基等治疗后效果不佳，遂来门诊就诊。初诊见：神清，精神尚可，表情呆板，面色晦暗，行走不稳，动作迟缓，步态慌张，左上肢呈非静止性震颤，持物后震颤尤甚，腰膝酸软，纳可，寐欠佳，大便干结，小便调。查体：定向力、记忆力、计算力下降。肌力：右侧Ⅴ级，左侧Ⅳ-级，左侧肢体肌张力偏高。左Babinski征（+）。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。头颅磁共振示：右侧基底节区多发腔隙性脑梗死，右侧小脑半球、脑桥、左侧丘脑、双侧基底节区软化灶，脑白质稀疏，脑萎缩。既往有高血压、糖尿病病史。西医诊断：VPS；中医诊断：颤证（肾虚血瘀）。以补肾活血为治法，药用：熟地黄 20g，丹参 20g，龟板 20g，山茱萸 15g，肉苁蓉 15g，巴戟天 15g，怀牛膝 12g，赤芍 12g，当归 10g，石菖蒲10g，山药 10g，茯苓 10g，白僵蚕 10g，蝉蜕 6g，制南星6g，全蝎3g。共10剂，每日1剂，水煎服。

2017年12月16日复诊。面部表情增多，左下肢较前有力，行走不稳稍改善，夜寐仍欠佳，上方加酸枣仁、远志，继服2周。2周剂后患者偶有左上肢震颤，但幅度及频率明显改善，行走较前协调，夜寐可。

继服上方1个月后，左上肢持物后仅见轻微震颤，行走明显有力、平稳。经3个月治疗后，患者震颤基本消失，行走正常，生活能自理。随访半年，患者震颤未复发。

按：患者既往患高血压、糖尿病多年，加之年老，肾精日渐亏虚，肾虚精气不能上承，以致瘀血内生，阻塞脑络，致使中风的发生。中风后脑络瘀阻，精血难以上输，致脑乏清阳之助，津液失布，痰浊内生，痰瘀互结，酿生浊毒，败坏脑髓，致使脑神失养、神机失统，而生颤证。笔者抓住本病的基本病机，从肾虚血瘀论治该病，并运用补肾活血方药治之。方中熟地黄、山茱萸、怀牛膝滋补肝肾、益精养血、填脑充髓；龟板益肾养阴、息风止颤；肉苁蓉、巴戟天补肾壮阳、固精通便；丹参、赤芍、当归活血化瘀、疏通脑络；山药、茯苓健脾益气、化生气血；石菖蒲、制南星化痰开窍；白僵蚕、蝉蜕、全蝎息风止颤。诸药合用，共奏补肾填精、活血化瘀之效，兼以化痰息风之功，使肾虚得补、瘀血得祛、痰浊得消、内风得灭，则脑髓得充，脑络得畅，颤证得除。

5 结语

VPS是继发性帕金森综合征的一种，其发病率呈上升趋势,成为当前老年医学面临的严峻问题之一。中医药治疗对VPS症状的改善具有一定优势。根据VPS的病因病机、病理演变、临床特征，结合中医学相关理论，笔者认为脑主司运动，而人之运动，由乎筋力。肾为精髓生化之源，肾精的盛衰直接影响着脑髓的盈亏，经脉气血的畅通关乎脑络、筋脉能否受濡，肾虚、血瘀均可作为病因而生颤，且虚瘀互相影响，互为因果，甚至形成恶性循环，导致颤证缠绵难愈。VPS的病位在脑，着于筋脉，其始于肾精亏虚，终因瘀血内阻，而致脑窍、筋脉失养，出现肢体强直、运动徐缓、步态异常、头摇肢颤等症状。从肾虚血瘀论治VPS是一种新的辨治思路，临床实践已证实其有效性，说明其切实可行，值得学习与推广。