超细鼻胃镜在消化道狭窄性疾病中的临床应用

田 洋 吴华星

胃肠镜检查是消化道病变早诊早治的主要手段，普遍应用于临床，由于常用标准胃镜对口咽刺激较强烈，患者的耐受度及依从性较差，具有超细镜身的鼻胃镜(Ultrathin transnasal endoscopy，TNE)应运而生，在1991年被首次报道。大量研究已证实鼻胃镜对心血管系统的刺激更小，其舒适度与安全性更佳[1-2]，凭借其镜身较细的优势，鼻胃镜还能够在消化道狭窄性病变的诊断与治疗中发挥巨大优势，使得内镜检查更充分、完整，有利于对病情更全面的判断，解决临床问题。本研究回顾性分析超细鼻胃镜在胃肠道狭窄性疾病诊疗中的应用，有利于在临床中进一步推广超细鼻胃镜的使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对2016年1月1日—2017年12月31日于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院腔镜科使用超细鼻胃镜的患者进行回顾性分析，共计160例，年龄36～91岁，男性136例，女性24例，平均年龄分别为61.54±10.34岁和61.38±10.00岁，包含门诊与住院患者，患者均一般状态尚可，在清醒状态下完成内镜下诊疗，无术后并发症。病变狭窄类型主要为消化道癌症、术后吻合口良性与复发性狭窄、外压性狭窄及不明原因性狭窄等，所有患者均因标准胃肠镜无法通过狭窄处而使用超细鼻胃镜。电子内镜均为奥林巴斯生产，标准胃镜的外径≤9.8 mm，标准肠镜的外径≤12.9 mm，而鼻胃镜的外径≤5.8 mm(表1)。

表1 消化内镜的外直径参数

1.2 回顾分析方法

在诊断性检查中，对食管、胃、结直肠狭窄性病变病因进行分类，分析使用鼻胃镜通过狭窄病变的通过率及狭窄病变下方病变检出率。回顾总结利用鼻胃镜进行内镜下治疗如营养管、肠梗阻导管等置管术、胃肠道支架置入术、狭窄扩张术及光动力治疗中的应用及内镜通过率。

2 结果

2.1 在诊断消化道狭窄性病变中的超细鼻胃镜应用

造成上消化道、下消化道(食管、胃十二指肠、结直肠)狭窄的病因主要为肿瘤、术后吻合口狭窄(良性狭窄/复发)、外压性狭窄及不明原因引起的狭窄。在102例单纯内镜检查中，共78例镜身可通过消化道狭窄处，上下消化道狭窄病变的鼻胃镜总通过率为76.47%。

2.1.1 诊断食管狭窄时超细鼻胃镜的通过率 在单纯诊断性检查食管狭窄性病变中，超细鼻胃镜的通过率在食管癌引起的狭窄中为81.58%，在食管术后吻合口良性狭窄和复发中的通过率分别为77.78%和100.00%，食管外压性狭窄中的通过率为75.00%，不明原因性狭窄40.00%，总通过率为76.92%(表2)。

表2 在诊断性检查食管狭窄病变中鼻胃镜的通过率

2.1.2 诊断胃十二指肠狭窄时超细鼻胃镜的通过率 利用超细鼻胃镜诊断性检查12例胃十二指肠狭窄性病变，其中镜身通过胃癌狭窄处的概率为66.67%，通过胃术后良性狭窄吻合口的概率为50.0%，通过幽门不明原因性狭窄的概率为66.67%，通过十二指肠狭窄的概率为50.00%，总通过率为50.00%(表3)。

表3 在诊断性检查胃十二指肠狭窄病变中鼻胃镜的通过率

2.1.3 诊断结直肠狭窄时超细鼻胃镜的通过率 对25例结直肠狭窄性病变的诊断性检查结果进行统计，在结直肠癌中57.14%镜身可通过狭窄处，在15例术后吻合口瘢痕性狭窄中，鼻胃镜可全部通过，1例术后复发患者镜身可通过，1例外压性肠狭窄中镜身可通过。超细鼻胃镜的总通过率为88.00%(表4)。

表4 在诊断性检查结直肠狭窄病变中鼻胃镜的通过率

2.1.4 鼻胃镜通过消化道狭窄病变后的新发病变检出情况 31例食管癌患者中有2例发现胃体贲门癌，1例发现食管下段有癌性病灶；在14例食管术后吻合口狭窄患者中，利用超细鼻胃镜发现1例患者出现吻合口瘘。4例直肠癌和2例结肠术后吻合口狭窄者中，各有1例在狭窄远端发现息肉，12例直肠术后吻合口狭窄者中，2例发现吻合口远端息肉，1例发现远端有溃疡性结肠炎。在镜身可通过食管、胃十二指肠、结直肠狭窄的病例中，利用超细鼻胃镜对狭窄下方新病变的检出率分别为8.89%(4/45)、0(0/6)、27.78%(5/18)(表5)。

表5 镜身通过狭窄病变后的新病变检出率

2.2 在治疗消化道狭窄性病变中超细鼻胃镜的应用

在鼻胃镜可通过狭窄病变的病例中，利用鼻胃镜成功辅助完成46例消化道狭窄内镜下治疗，成功率100%。在食管癌中，行16例支架置入/调整术，2例光动力治疗；食管术后吻合口狭窄中，行5例支架置入术，2例吻合口狭窄扩张术，1例引流管置入术，1例光动力治疗术；食管外压性狭窄中，行1例支架置入术；食管不明原因性狭窄中，行1例扩张术。胃癌中，行7例支架置入术，1例肠梗阻导管置入术；胃术后吻合口狭窄中，行2例支架置入术，1例营养管置入术。结直肠癌中，行4例支架置入术，2例肠梗阻导管置入术(表6)。

由于病变狭窄严重，有12例超细镜身也无法通过狭窄处，但通过置入导丝，结合造影与放射线使用，在鼻胃镜辅助下均成功完成了支架置入术，包含5例食管癌、2例胃窦幽门癌、3例胃术后吻合口复发及2例结肠癌。因此，在共58例内镜治疗中，鼻胃镜的通过率为79.31%，成功率为100%。

表6 利用鼻胃镜行内镜下治疗

3 讨论

关于超细鼻胃镜的早期研究多围绕于其对患者恶性呕吐、心血管不良事件、舒适性等的影响，在筛查食管胃底静脉曲张时，研究证实超细鼻胃镜有效，且患者耐受性较好，对于门脉高压或肝硬化患者更为安全[3]。对21例需长期监测Barrett食管的志愿者进行随机鼻胃镜及标准内镜检查，虽然标准胃镜的光学图像质量较好，但患者对鼻胃镜的耐受性更强，60%患者更愿意选择鼻胃镜来完成长期监测检查。

然而由于操作技术难道大、成本高、适用范围没有标准胃肠镜广泛，致使其在临床中未能广泛应用，尤其基层医院较少引进，对鼻胃镜的认知仍非常有限。2016年Tanuma等[5]对149所诊疗机构(日本本土98所、海外51所)中鼻胃镜的使用率进行多中心调研，结果显示在消化内镜技术发展更先进的日本，鼻胃镜仅在9%的医院和34%的诊所中使用，而在海外医疗机构(包含中国内地、台湾、香港及欧美国家等)中仅1%在胃肠道检查中使用鼻胃镜。由于鼻胃镜普及应用率较低，围绕其在消化道疾病中拓展应用的研究更为有限。我院于2016年引进鼻胃镜，本研究通过对两年内鼻胃镜的使用情况进行总结分析，填补完善了鼻胃镜的使用经验，为鼻胃镜的推广提供支持依据。

当胃肠道有严重狭窄性病变时，由于普通胃镜镜身直径的限制，往往造成检查无法完整顺利的完成。我院在引进超细鼻胃镜前，在部分狭窄性病变中使用支气管镜代替胃镜[6]，但由于支气管镜本身缺乏注气注水功能，需在活检管道开口处外接吸氧管，使用便捷性较差，且支气管镜的镜身比胃肠镜短，有不能达到消化道远端的可能，影响检查的完整性，具有局限性。超细鼻胃镜的引进既能够解决临床问题又操作简便，解决了消化道狭窄病变诊疗中的很多难题。

虽然鼻胃镜的光学元件较小，但通过联合使用窄带成像技术(NBI)，其诊断良恶性病变的准确性、敏感性及特异性均较高[7]。在消化道癌症中，通过使用超细鼻胃镜可以更准确的判断病变范围，相较于影像学检查更直观、准确，可评估性更高，有利于指导临床手术及光动力治疗的范围。同时镜身越过狭窄处后有利于发现其他隐匿病变，在本研究中利用鼻胃镜发现了双原发癌、并发息肉及残胃瘘，有利于临床更全面的综合评估病情，避免了漏诊与术后短期新发癌的发生，使患者受益。

在本研究中46例内镜下治疗均利用超细鼻胃镜成功完成，利用内镜下置管术与支架植入术、内镜下狭窄扩张术、光动力等治疗技术有效治疗与缓解了消化道的狭窄、梗阻症状，为姑息性治疗与改善患者生存质量贡献了重要力量。目前多项研究已显示鼻胃镜可以应用于内镜下治疗，头颈癌患者由于病变原因及放化疗作用较易出现消化道狭窄及营养不良，对于普通胃镜无法完成操作的患者，超细鼻胃镜可通过食管狭窄处，成功辅助经皮胃造瘘术[8-9]，还可以辅助提高内镜下食管狭窄扩张术的成功率[10]。有报道显示在治疗食管狭窄和术后吻合口瘘中，利用鼻胃镜可以在直视下释放金属支架，无需透视[11]。小肠梗阻患者可通过置管术来进行胃肠减压，研究发现29例使用超细鼻胃镜者所需置管时间及成功率均高于使用标准内镜的对照组[12]。通过回顾分析鼻胃镜在食管、胃及结直肠狭窄中内镜下治疗的应用情况，本研究较为全面的归纳总结了鼻胃镜的使用范畴，揭示其广泛的应用前景。

综上所述，超细鼻胃镜不仅能够有效减低对患者的刺激程度，还可以在消化道狭窄性病变中对胃肠道进行更全面、细致的检查，配合相关器械还可进行内镜下活检与治疗，在内镜下诊疗领域发挥独特优势，应当广泛推广应用于各内镜治疗中心。