人乳头状瘤病毒感染与肺癌预后相关性的Meta分析

王亚龙 吕章艳 张 帆 冯小双 魏锣沛 李 鑫 温 艳 高禹舜 薛 奇 高树庚 谭锋维

肺癌发病和死亡位居世界[1]及中国[2]恶性肿瘤发病和死亡的首位。2014年中国肺癌发病和死亡粗率分别为57.13/105和45.80/105[3]。目前超过70%的肺癌患者确诊时已为中晚期肿瘤，导致我国肺癌5年总生存率仅为16.1%[4]，低于欧美发达国家生存率(20.1%)[5]。肺癌预后与诊断分期密切相关，Ⅳ期患者术后5年生存率几乎为0，但I期肺癌患者术后5年生存率>80%[6]。然而，即使同一期别的肺癌患者，预后仍存在较大差异，具体原因仍待探索。

既往大量研究积极探讨影响肺癌患者预后的相关生物标志物，并开展针对性治疗提高肺癌患者生存率。近些年，研究者发现HPV感染与宫颈癌[7]、头颈部恶性肿瘤[8]等多种恶性肿瘤预后显著相关，HPV阳性感染者预后相对较好。肺和喉、咽等头颈部位同作为呼吸道的组成部分，具有一些类似的临床病理特征，因此HPV感染与肺癌预后可能存在一些关联。自2000年开始，多项研究针对HPV感染与肺癌预后之间的关联进行探索，然而结果并不一致。因此，本研究通过系统检索、收集和整理既往开展的探索HPV感染与肺癌预后相关性的研究，并在此基础上进行Meta分析，客观、准确地评价HPV感染与肺癌预后的关联及其强度，为肺癌的发生发展和防治提供科学数据。

1 对象与方法

1.1 文献检索与筛选

本研究使用PubMed、Embase和Cochrane外文电子文献数据库作为信息来源，计算机检索主题为HPV感染与肺癌预后相关性的文献。检索日期截止至2018年10月10日，以“Lung Neoplasms/Lung Cancer/Lung Carcinoma+Papillomaviridae/Human Papillomavirus/HPV+Prognosis/Prognostic/Survival”为检索式进行检索。以此为基础，为完善电子检索结果，研究者同时手动检索与主题相关系统综述、临床和基础相关研究。

通过阅读文献标题和摘要进行初筛；对初筛出的文献，通过阅读全文，由两名医学专业人员遵守严格的纳入排除标准背对背进行文献复筛；如出现异议，则由第三名专业人员参与复筛审核，最终完成文献的筛选。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究纳入的肺癌患者必须有明确的病理诊断；(2)研究结局为肺癌总生存期或无进展生存期；(3)文章自报HPV感染与肺癌预后相关性的HR及95%CI，或有生存曲线等数据可以估计出HR及95%CI；(4)英文文章。排除标准：(1)针对多次发表的研究，纳入研究对象例数最多、最新发表或信息最完整的文献；(2)文献类型不符，包括荟萃分析、综述、病例报告、评论、采访、摘要及出版物等。

1.3 数据提取

由两名医学专业工作人员使用预先制定的数据提取表，严格按照纳入排除标准，分别独立性提取文献中的数据。如果出现提取不一致时，由第三名医学专业人员介入，共同参与数据评判。提取的数据包括四个方面：(1)文献基本特征信息，包括第一作者、文献发表年份、发表期刊名称、研究类型、研究地区等；(2)HPV检测方法信息，包括检测方法、检测型别等；(3)肺癌患者及结局事件信息，包括肺癌患者例数、年龄、中位随访时间、病理分期、病理类型、确诊方式、治疗方式等；(4)HPV与肺癌预后关联信息，包括自报或由生存曲线等其他来源提取得到的HR及95%CI。提取数据进行逐一交叉核对，若有分歧，通过讨论或第三名医学专业人员介入解决。若存在信息缺失，则联系该研究作者获取。

1.4 统计学分析

研究采用的软件为Stata 12.1。HR及95%CI为本篇Meta分析中使用的效应量指标。如果文献中未提供HR值，则提取每组的肺癌患者数及死亡例数来计算HR[9]，或者参考Tierney等[10]的方法通过Kaplan-Meier生存曲线提取数据后计算HR。各研究结果间的异质性通过Q检验和I2统计量进行评价，若检验的P<0.05则差异具有统计学意义。根据异质性分析的结果，如果I2<50%则采用固定效应模型，否则采用随机效应模型进行数据合并分析。在敏感性分析过程中，通过依次剔除纳入分析的各项研究，客观评价Meta分析结果的稳定性。文献的发表偏倚使用漏斗图、Begg′s检验和Egger′s检验进行检验，P<0.05认为存在发表偏倚。

2 结果2.1 文献检索结果

截至2018年10月10日，在PubMed、Embase和Cochrane数据库中分别检索到相关文献91、18和14篇；根据纳入和排除标准，通过阅读标题和摘要剔除72篇文献；通过全文阅读剔除26篇文献，最终纳入11篇文献[11-21]。文献筛选流程如图1所示。

图1 文献检索及筛选流程图Figure 1 Flow diagram of the search strategy and exclusion criteria

2.2 纳入文献的基本信息

HPV感染与肺癌预后关联性的研究始于2000年，自2009年开始文献数量逐渐增多，最新一篇于2016年发表。绝大多数(9项，81.82%)研究基于亚洲人群开展，其中包括7项中国人群研究、2项日本人群研究；少数(2项，18.18%)研究基于欧美人群开展，包括1项美国人群研究、1项俄罗斯人群研究。9项(81.82%)研究为前瞻性、仅2项(18.18%)研究为回顾性。4项(36.36%)研究的样本量在100以下，7项(63.64%)研究的样本量在100以上。9项(81.82%)研究的指标为总体生存率(Overall survival，OS)，2项(18.18%)研究的指标为无进展生存率(Progression-free survival，PFS)。4项(36.36%)研究报道了HR及对应的95%CI，另7项(63.64%)研究报道了生存曲线(表1)。

表1 纳入文献基本信息

Note：HPV.human papillomavirus；LSCC.lung squamous cell carcinoma；LA.lung adenocarcinoma；NSCLC.non-small cell lung cancer；LC.lung cancer；PCR.polymerase chain reaction；IMC.immunohistochemistry；OS.overall survival；PFS.progress-free survival；SC.survival curve；TKI.tyrosine kinase inhibitor.

1Including HPV-16，18，26，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68a，68b，70，73，82，6，11.

2Including HPV-16，18，26，31，33，35，39，45，51，52，53，55，56，58，59，66，68，82，83，6，11，40，42，44，61，73.

3Including HPV-16，18，26，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，73，82，6，11，40，43，44，54，70，69，71，74.

2.3 HPV感染与肺癌预后的相关性

Miyagi等同时报道了肺腺癌、肺鳞状细胞癌预后与HPV感染的相关性，因此本次Meta分析最终纳入12项研究。Meta分析的结果显示，HPV感染与肺癌预后无统计学关联，合并HR=0.90，95%CI：0.71～1.13，I2=53.1%。根据肺癌病理类型分层分析的结果：(1)肺鳞状细胞癌(Lung squamous cell carcinoma，LSCC)：纳入了2项研究，随机效应模型Meta分析结果显示，HPV感染与肺鳞状细胞癌患者预后无统计学关联，合并HR=0.50，95%CI：0.23～1.12，I2=0.0%；(2)肺腺癌(Lung adenocarcinoma，LA)：纳入了3项研究，随机效应模型Meta分析结果显示，HPV感染者的预后明显优于无HPV感染者，合并HR=0.65，95%CI：0.49～0.85，I2=0.0%；(3)非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)：纳入了5项研究，随机效应模型Meta分析的结果显示，HPV感染与非小细胞肺癌患者预后无统计学关联，合并HR=1.06，95%CI：0.77～1.47，I2=34.6%(图2)。

2.4 HPV感染与肺癌预后相关性的分层分析

根据样本量、研究地区、HPV检测型别和HR获取方式进行亚组分析，未发现任一亚层中HPV感染与肺癌预后存在相关性(表2)。

图2 HPV与肺癌预后关联Meta分析森林图Figure 2 Forest plots of HRs and HPV infection for the prognosis of lung cancer by pathological type

GroupNo.of studyHR(95% CI)Heterogeneity(I2,%)RaceAsian100.86(0.68～1.08)51.9Others21.08(0.27～4.34)48.1Number of subjects<10060.60(0.44～1.03)20.1≥10061.06(0.82～1.38)60.3HPV types detected16,1851.00(0.77～1.29)58.8HR/LR-HPV70.74(0.48～1.15)46.0HR sourceEstimated40.93(0.74～1.16)22.5Reported80.95(0.58～1.57)78.3All120.90(0.71～1.13)53.1

2.5 敏感性分析

通过依次剔除纳入的文献反复多次计算合并效应量进行敏感性分析，发现对最终结果没有影响。HPV感染与肺癌相关性的合并HR及95%CI从0.85(0.67～1.08)到0.95(0.76～1.20)(图3)，HPV感染与肺腺癌相关性的合并HR及95%CI从0.59(0.37～0.95)到0.69(0.50～0.96)(图4)，验证了本研究结果的稳定性与可靠性。

2.6 发表偏倚

Egger′s检验(t=0.39，P=0.708)、Begg′s检验(Z=-0.27，P=0.784)和漏斗图(图5)的结果均提示，本篇Meta分析不存在发表偏倚。

图5 HPV与肺癌预后关联Meta分析漏斗图Figure 5 Funnel plots for publication bias of lung cancer patient survival

图3 HPV与肺癌预后关联Meta分析敏感性分析图Figure 3 Sensitivity analysis for the summary HR of lung cancer patient survival

图4 HPV与肺腺癌预后关联Meta分析敏感性分析图Figure 4 Sensitivity analysis for the summary HR of patient survival with lung adenocarcinoma

3 讨论

肺癌患者早期症状隐匿，超过一半患者就诊时疾病已经进展至中晚期，失去最佳治疗时机，治疗效果不佳，预后差。国家肿瘤登记中心的最新数据提示，中国人群肺癌5年生存率仅为16.1%[4]，远低于欧美等发达国家。因此，积极探索肺癌预后的风险指标，对制定肺癌患者个体化诊疗方案提供科学证据具有重要临床意义。近些年来分子生物学技术取得大量阶段性成果，因此诸多生物标志物已开始逐渐在恶性肿瘤早期诊断、治疗和预后判断等恶性肿瘤防控的多阶段得到广泛应用[22]。而HPV感染与肺癌的发生发展以及预后的关系同样得到重视。本研究利用Meta分析的方法，系统评价了HPV感染与肺癌预后的关联性，结果显示HPV感染与肺腺癌预后统计学显著相关。

有关HPV感染与肺癌预后的相关性暂无定论。2001年，Miyagi等基于59例日本肺鳞状细胞癌患者开展预后研究，指出与未感染者相比，HPV感染的肺鳞状细胞癌患者预后较好[12]。然而，2000年Iwamasa等[11]利用41例日本肺鳞状细胞癌患者开展的研究并未发现此关联；2014年Chen等[17]利用171例中国肺癌患者开展的预后研究、2016年Rpbinson等[21]利用56名美国非小细胞肺癌患者开展的预后研究，结果均与之相同，并未发现HPV感染与肺癌预后存在关联。本篇Meta分析暂未发现HPV感染与肺癌预后存在关联。但是，既往研究提示，HPV感染与肺癌的主要病理类型肺腺癌肺预后存在相关性。2014年，Wang等[18]基于210例肺腺癌患者开展预后研究，结果显示，与未感染者相比，HPV感染的肺腺癌患者预后较好，总死亡率降低了32%(HR=0.68，95%CI：0.49～0.96)。2016年，Li等[19]利用95例肺腺癌患者开展预后研究，提出HPV感染的肺腺癌患者相较未感染者死亡率可降低44%(HR=0.56，95%CI：0.34～0.92)。本篇Meta分析的结果可为后续肺癌预后研究提供一定研究线索。

HPV感染与肺癌预后相关性的机制暂不明确。既往研究提示，HPV阳性肺癌组织中HPV E6、E7癌蛋白的过度表达会下调p53蛋白，导致HPV阳性肺癌患者预后更好[23]。也有研究提出，HPV感染相关恶性肿瘤的主要特征为p53退化和p16上调，导致野生型TP53[24]和p16[25]基因携带几率增大，无病生存率提高。同时，遗传学研究提示，相比未感染HPV的肿瘤细胞，HPV感染肿瘤细胞的染色体畸变率和染色体增倍体出现几率明显降低，对放疗和化疗的敏感性明显升高，预后更好[26]。未来仍需进一步深入的基础研究来阐述HPV感染与肺癌预后相关性的可能机制。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究纳入的患者及各项研究之间存在异质性，尽管作者进行了敏感性分析以期得到最真实可信的数据结果，证实Meta分析结果的可靠性，但仍不能完全排除各种混杂因素的影响。其次，本研究纳入的文献未将HPV不同亚型感染的肺癌患者进行分层讨论。同时，鉴于本研究系统评价性质，本研究未能将影响患者预后的其它方面，如肿瘤分期、治疗手段等同HPV感染进行联合分析，这不可避免会对预后判断产生一定干扰。部分研究提示HPV感染阳性患者对化疗更加敏感，HPV感染是否可在特定治疗方法中对治疗效果产生影响，进而影响患者的预后尚不明确，这一领域仍需要更多高质量研究。最后，本研究纳入的文献中仅有少部分研究报道了HR及95%CI，使用生存曲线提取数据可能使结果出现一定偏倚。

通过系统总结HPV感染与肺癌预后关联性的数据，本研究证实HPV感染的肺腺癌患者相较未感染者具有更好的预后。未来进一步了解HPV阳性和HPV阴性肺腺癌发生发展的分子学机制，将有助于阐明HPV感染在肺癌，尤其肺腺癌发生发展中扮演的角色。随着人们对HPV感染与肺癌关联认识的提高以及HPV检测手段的快速进步，HPV在肺癌预后评价中的作用将会被进一步阐明。