肾盏造瘘技术在小婴儿重度肾积水腹腔镜肾盂成形术中的应用

胡 岩 李佳玉 高 洁 齐 灿 高 栩 高靖达 郭付臣 刘 侠

(河北省儿童医院泌尿外科，石家庄 050031)

肾积水为小儿泌尿外科常见疾病，6个月以下婴儿肾盂输尿管连接部狭窄所致重度肾积水临床手术治疗方法及指征不尽相同，一期行肾盂成形相对于一期肾造瘘、二期肾盂成形术更利于术后肾功能快速恢复，且具有减少手术次数以及缩短治疗周期等优势。近年来，我们常规采用腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾积水，术中绝大多数输尿管双J管均可顺利置入，术后4～6周经膀胱镜拔除输尿管双J管。2016年4月～2017年6月我们对6例小婴儿肾盂输尿管连接部狭窄所致重度肾积水，术中留置输尿管双J管失败采用肾盏造瘘辅助完成手术，术后体外即可拔除输尿管支架管及造瘘管，无须再次麻醉下拔除输尿管双J管，术后复查肾积水快速缓解，肾皮质增厚，肾形态及肾功能逐渐恢复正常，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男5例，女1例。年龄100～140 d，平均120 d。体重6.3～8.2 kg，平均7.3 kg。均为孕期检查发现肾积水，出生后超声随访提示肾积水逐渐加重。左侧5例，右侧1例。术前超声或CT检查示肾盂肾盏呈调色板样分离，肾盂肾盏扩张，肾盂扩张4～10 cm，肾盏扩张1.5～2.5 cm(图1A)。肾核素扫描示分肾功能10%～30%，平均28.7%。

病例选择标准：年龄≤6个月；单侧；肾盂输尿管连接部狭窄所致肾积水。排除膀胱输尿管反流、输尿管末端狭窄、神经源性膀胱等其他原因引起的继发性肾积水。

1.2 方法

气管插管全麻，健侧卧位。取脐窝、脐与剑突及脐与耻骨中点0.5 cm切口，分别置入3个5 mm trocar，建立气腹，压力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔镜，调整trocar腹腔内深度后缝合固定于切口皮肤。本组患儿均为重度肾积水，扩张的肾盂向腹腔内突出明显，左侧肾积水用超声刀打开结肠内侧系膜显露肾盂，右侧肾积水经结肠外入路显露肾盂。超声刀分离肾盂被膜，尽量保持视野内无出血，分离肾盂内侧被膜时注意保护肾蒂及生殖血管。本组患儿均为肾盂输尿管连接部迂曲狭窄所致肾积水，肾盂输尿管连接部迂曲狭窄，提起肾盂输尿管连接部，游离、松解输尿管周围软组织即可，勿过多破坏输尿管被膜而影响血运。于肾盂输尿管连接部下缘对应肾下极处剪开肾盂，吸引器洗净尿液，经腹壁置入带针牵引线悬吊肾盂上极，腹腔镜进入肾盂观察肾盏分布，裁剪肾盂，勿损伤肾盏。由于重度肾积水肾盂极度扩张，采用多点悬吊肾盂前壁(图1B)，充分显露视野，纵行剪开输尿管后内侧壁1.5～2.0 cm(图1C)，6-0吸收线缝合肾盂下角与剪开的输尿管最低点，首先吻合肾盂输尿管后壁，试行经吻合口顺行置入输尿管双J管，至输尿管末端受阻未能进入膀胱，输尿管双J管置入失败。取肾中盏以分离钳戳出肾皮质，对应腹壁处做3 mm切口，血管钳戳入腹腔内，分离钳经切口将F8输尿管支架管及双腔导尿管通过肾盏引入肾盂内(图1D)，将支架管经吻合口置入输尿管内，插入深度至受阻处，向导尿管球囊内注入生理盐水2 ml防止脱落，如果肾盏较宽，可牵拉至肾盏内引流(图1E)，且术中不影响手术操作，吻合肾盂输尿管前壁完成肾盂成形。探查周围脏器无损伤，创面无出血，5-0吸收线缝合肠系膜或腹膜裂隙，经腹壁trocar置入腹腔引流管引流，缝合固定。

2 结果

术中留置输尿管双J管失败后，经肾盏造瘘辅助完成肾盂离断成形术，造瘘管及支架管置入顺利，未出现肾实质活动性出血及腹壁血管损伤出血，肾盂输尿管吻合顺利。手术时间120～150 min，平均135 min。术后5例肾盂造瘘管引流通畅，引流尿液淡血性，5～7 d后尿液转为淡黄色；1例术后造瘘口伴有少量漏尿，2 d后停止，局部换药，造瘘口无感染。术后2周拔除输尿管支架管，夹闭肾盂造瘘管，均未出现发热、哭闹拒乳等不适，观察1～2 d后超声检查示肾盂前后径<2 cm，肾盏扩张<1 cm。经肾盂造瘘管注入稀释后的亚甲蓝注射液(2 ml:20 mg)5～10 ml，患儿排出蓝染尿液，提示吻合口通畅，即拔除造瘘管。4例术后1、3、6、12个月随访，超声或CT示肾积水明显减轻(肾盂前后径<1 cm，肾盏扩张<0.5 cm)，肾皮质逐渐增厚至0.5～1.0 cm(术前肾皮质最薄处仅1 mm)，肾脏形态接近正常(图1F)；2例患儿术后6个月复查肾核素扫描示分肾功能接近正常,分别为47.3%、48.2%(分肾功能50%为正常)。

图1 患儿男，140 d，左肾重度积水。A.术前CT示左肾积水占据腹腔约3/4空间，肾盂扩张12 cm，肾盏扩张1.5～2.5 cm；B.肾盂前壁多点悬吊牵引显露肾盂、肾盏；C.纵行剪开输尿管后内侧壁；D.经肾盏留置肾盂造瘘管和输尿管支架管；E.造瘘管拉入肾盏利于手术操作；F.术后3个月肾盂积水已消失，肾盏积水0.5 cm，肾皮质厚度增至0.5～1.0 cm，左肾形态接近正常

3 讨论

小儿肾积水绝大多数是由于先天性肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)引起的，主要病理因素包括：肾盂输尿管连接部及输尿管上段肌层增厚和纤维组织增生导致管腔迂曲狭窄，以及肾盂输尿管连接部瓣膜、息肉、纤维索带或迷走血管异位压迫、功能性梗阻等[1]。肾盂离断成形术(Anderson-Hynes)是治疗小儿UPJO的经典方法，临床多采用开放手术[2]、腹腔镜手术[3]以及达芬奇机器人手术[4]等方式。小儿肾积水分肾功能<40%、肾盂扩张前后径>3 cm手术指征明确。但对于婴儿肾盂输尿管连接部梗阻所致的肾积水，特别是6个月以下婴儿重度肾积水手术指征及手术时机的选择，观点不尽一致。我们认为婴儿重度肾积水多伴有肾功能损害，一经明确诊断应尽早手术，解除梗阻、通畅引流最为关键。临床医生多考虑患儿小，一次性根治手术难度大，多采用肾造瘘先缓解肾积水，留置肾造瘘管数月后视肾功能恢复情况再行肾盂离断成形术，通过临床观察小儿重度肾积水造瘘术后肾形态及肾功能可快速恢复，即使分肾功能接近10%的患儿几乎也没有切除肾的风险[5]。可见，小儿肾积水所致肾功能损害多为一过性，是可逆的，重度积水的肾脏是可以保留的。随着腹腔镜技术的不断提高，我院采用腹腔镜肾盂离断成形进行一次性根治手术，手术视野清晰，操作精准，创伤小，恢复快。患儿腹腔空间小，组织器官薄嫩，出现并发症的机会相对较多，因此，小婴儿肾积水常规术前清洁灌肠，术晨留置胃管，可缓解肠道积气，减少术中肠管胀气影响术野。

腹腔镜小儿肾盂离断成形术一般采用留置输尿管双J管内引流，术后4～6周麻醉下经膀胱镜拔除输尿管双J管。但由于小婴儿生理解剖因素，如输尿管末端过细、壁内段迂曲等生理因素，术中可能会造成输尿管双J管置入困难或失败，不能采用内引流方式。如果采用肾盂留置造瘘管和支架管势必要经肾盂吻合口操作，肾盂造瘘管和支架管位于肾盂前方而影响视野，手术操作困难。此外，吻合口因有2条引流管经过，如果缝合不严密术后可能会出现漏尿，造成腹腔引流管延迟拔管，甚至腹腔感染的可能。小婴儿重度肾积水肾皮质菲薄、肾盏增宽，可以通过肾盏造瘘留置输尿管支架管及造瘘管。经肾外侧腹壁将输尿管支架管及肾造瘘管引入腹腔，不占据腹腔空间，不影响视野，便于操作。小婴儿重度肾积水肾盂肾盏扩张明显，肾脏外形扩大，肾脏长轴增长，建议裁剪肾盂前后壁时，保留其边缘距肾实质1.5 cm以上，吻合肾盂输尿管壁时张力不会过大。如果肾盏扩张明显，亦可将造瘘管轻轻拉入扩张的肾盏，不占据肾盂空间，既能起到引流的作用，又利于手术操作。造瘘管水囊充盈程度不要超过肾盏的宽度，以免压迫肾实质。吻合口支架管置入合适的位置后可用快吸收线缝合固定一针与肾盂壁，避免滑脱，术后2周缝线吸收而不影响拔除吻合口支架管。小婴儿组织器官薄嫩，术后可能暂时出现经造瘘管壁周围渗尿，无须特殊处理，一般术后2～3 d自行停止，无严重并发症发生，相对于经肾盂造瘘引起漏尿进入腹腔的危害明显减轻。可见，经肾盏造瘘留置引流管及支架管可辅助完成肾盂离断成形术，效果确切，安全有效。日常护理注意造瘘管周围皮肤清洁卫生，几乎没有逆行感染的风险。造瘘管及支架管术后经体外即可拔除，具有减少手术次数、缩短治疗周期的优势。该方法的缺点是经肾盏造瘘要破坏肾实质，但考虑到重度肾积水患儿肾皮质菲薄，肾单位损失可以忽略。此外，增加侧腹壁切口，增加创伤以及影响美容效果。

李益卫等[6]报道手术年龄与术后肾功能的变化呈负相关，即手术时患儿年龄越小，术后肾功能恢复越好。Harraz等[7]和Chipde等[8]的研究结果均认为手术时患儿年龄不是影响术后肾功能恢复的因素。Materny等[9]报道1岁以内的婴儿术后分肾功能的提高与其自身生长发育的潜能有关，<1岁的患儿术后肾功能可得到明显的好转。习林云等[10]研究显示腹腔镜下肾盂输尿管成形术治疗小儿UPJO引起的巨大肾积水是安全、有效的，远期疗效良好，保留患肾解除梗阻后可充分改善肾功能，采用内外引流方式术后效果无明显差别，但外引流较内引流有微创优势。我们通过临床实践体会到，小婴儿重度肾积水及时手术治疗可使受损肾功能快速恢复，只不过由于小婴儿手术中输尿管双J不能顺利置入的可能性稍大于大龄患儿，采用肾盏造瘘即可辅助完成手术，是一种行之有效的方法。