3 mm胸腔镜联合免trocar电凝钩经乳晕切口治疗男性手汗症*

王俊彬 刘继先 李 灼 苏文杰 叶艺旺

(北京大学深圳医院胸外科，深圳 518000)

目前，胸腔镜下行胸交感神经链切断术主要是使用5 mm胸腔镜、3 mm胸腔镜经腋下切口，也有使用5 mm胸腔镜经乳晕切口。在熟练掌握上述技术的基础上，2016 年6 月～2018年2月我们采用3 mm胸腔镜联合2 mm免trocar电凝钩经乳晕切口行胸交感神经链切断术18例，手术效果满意，未出现严重并发症，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，均为男性。年龄16～37岁，平均21.8岁。手汗合并脚汗7例，手汗合并腋汗6例，单纯手汗5例。按照Lai等[1]手汗症分级标准将手汗症分为3级：轻度，手掌出汗增多、潮湿，但不能打湿手帕；中度，手掌出汗明显增多，能湿透一块手帕，本组15例；重度，手掌大量出汗，呈滴水状，本组3例。术前均排除甲亢等继发性多汗症。术前胸片或胸部CT均未见异常。

原发性手汗症(primary hyperhidrosis，PH)的诊断标准主要参考2004年美国皮肤病协会Hornberge等[2]专家协作小组制定的标准，即无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续6个月以上，并符合以下2项即可诊断： ①双侧出汗部位对称；②1周至少发作1次；③发病年龄<25岁；④有阳性家族史；⑤睡眠时无多汗；⑥影响日常的工作生活。

病例选择标准：①男性PH，术前排除甲亢等继发性多汗症；②无胸部手术病史，术前胸片或胸部CT未见异常。

1.2 方法

全麻，单腔气管插管。取45°半坐位。术区皮肤常规消毒及铺无菌巾。嘱麻醉师小潮气量通气，潮气量为200～300 ml。取右侧乳晕外侧缘长约3 mm，trocar置入胸腔，置入30°胸腔镜(3 mm)，见图1。接气腹机，往胸腔内持续吹入CO2，流量为3 L/min，维持8～ 10 mm Hg胸内压，经右侧乳晕内侧缘做2 mm切口，置入免trocar电凝钩。探查，如见胸腔内粘连，使用电凝钩松解粘连，充分暴露，确认第3、4肋交感神经链(简称T3、T4)所在位置，电钩横断T3、T4，并分别向内、外侧电烙1、2 cm，测手温上升1 ℃以上。退出电钩，停气腹，将连接trocar的负压吸引器接气腹管，腔镜下见肺完全复张后缓慢拔出3 mm胸腔镜及trocar，5-0丝线1针缝合切口；同样方法行左侧交感神经链切断。

1.3 疗效标准

通过门诊、微信、电话随访等形式，了解患者术后手汗的缓解情况、术后代偿性出汗情况、有无其他并发症、手术切口恢复情况。有效标准：术后双侧手掌停止出汗，转为温暖干燥状，持续1周以上为有效[3]。代偿性出汗分级标准[1]：轻度，躯体出汗偏多，内衣干燥；中度，出汗偶浸湿内衣，尚可忍受；重度，躯体大量出汗湿透内衣，严重影响日常生活。

2 结果

18 例顺利完成手术，术中未出现大出血，无中转开胸。手术时间20～58 min，平均29.4 min。出血量2～5 ml，平均2.3 ml。术后住院1～3 d，平均1.3 d。术后18例手汗症状均消失，无心律失常，无Horner综合征。12 例出现轻度代偿性出汗，其中后背6例，前胸4例，大腿内侧2例，均可忍受。术后3例气胸(肺部压缩量分别为5%、10%、20%)，2例少量胸腔积液，均未行胸腔穿刺治疗，观察2周后门诊复查胸片，气胸及胸腔积液均完全吸收。13 例术后第1天切口感觉异常，无须服用止痛药；5例切口轻度疼痛，服用洛芬待因片后症状缓解(图2)。18例术后通过电话、微信随访1～19个月，平均11.5月，均达到有效标准，未出现中重度代偿性出汗，切口甲级愈合，无乳头、乳晕变形，无感觉异常，切口隐蔽，不易察觉。

图1 3 mm trocar、3 mm针式胸腔镜、2 mm免trocar电凝钩 图2 手术切口情况

3 讨论

PH是指手部汗腺分泌异常亢进，与外界环境温度高低无关，发病机制较复杂，目前认为与植物神经功能紊乱有关，人群中患病率为 0.5%～3.0%[4]。胸交感神经切断术是目前治疗手汗症惟一有效且持久的方法[5],隐蔽切口更能进一步满足患者的美容要求，增加患者对手术的满意度[6]。随着手术器械日益精细，手术技术日益成熟以及患者对美容微创的更高要求，胸腔镜交感神经链切断术治疗手汗症也越来越微创。切口从腋下三孔发展到腋下两孔、腋下单孔，切口部位从腋下切口发展到乳晕切口。涂远荣等[7]2011 年报道经乳晕做1 cm切口行交感神经链切断术，张小川等[8]2013年对部分手术操作做了改良，使用5 mm胸腔镜经乳晕做7 mm切口行交感神经链切断术。手术器械的发展同样推动着技术的进步。在原有10、5 mm胸腔镜的基础上，开发了3 mm针式胸腔镜，并应用于临床。蔡小碧等[9]在2011 年1 月～2012 年6 月使用3 mm针式胸腔镜经腋下行交感神经链切断术，取得较好的效果。

3 mm针式胸腔镜联合2 mm免trocar电凝钩经乳晕切口行胸交感神经链切断术经验如下。①手术体位的选择。手术选择双上臂外展，45°半坐位，人工气胸辅助的体位。该体位患者后背无须垫硅胶垫，术中不需要摇床，利用重力使双上肺下坠，结合人工气胸能达到很好的暴露效果。45°半坐位稳定性、舒适性较好。这种体位较腋下切口体位省去术前垫硅胶垫、术中摇床的步骤，体位的摆放更加简便，节省时间。②人工气胸的应用。胸腔镜下胸交感神经链切断术中使用人工气胸具有术野显露好、手术时间短的优点[10]。单纯45°半坐位并不能很好地暴露术野,人工气胸可以使肺组织充分压缩，从而获得清晰的术野，为手术操作提供便利，缩短手术时间。③切口的选择及3 mm胸腔镜和2 mm免trocar电凝钩的联合使用。手术切口位于乳晕的内外侧缘。在乳晕外侧缘做3 mm切口，3 mm trocar穿刺进入胸腔，胸腔镜进入胸腔内探查，如果粘连严重则需要改变术式。如果胸腔内未见严重粘连，trocar接气腹管连接气体管，注入CO2。在乳晕内侧缘做2 mm切口，免trocar电凝钩从乳晕内侧缘垂直进入胸腔，左侧胸腔穿刺位较接近心包、主动脉弓，因此，穿刺时动作应轻柔，尽量垂直胸壁进入胸腔，进入胸腔后通过胸腔镜尽快找到电凝钩，明确T3、T4的解剖位置，行T3、T4烙断。单一部位交感神经链切断术效果确切，术后代偿性多汗的发生率更低[11]。虽行T3、T4同时烙断，但18 例均未出现中重度代偿性出汗，该术式的优点主要体现在：①现乳晕切口主流是单孔，但单孔操作容易出现器械交叉，给手术操作带来不便。我们切口选择在乳晕的内外侧缘，减少器械“打架”的几率，使手术更加流畅。②乳晕切口的术野较腋下切口更直观、清晰，更便于术者操作。手术切口在乳晕范围内，恢复后瘢痕不易察觉。③相比10、5 mm胸腔镜，3 mm针式胸腔镜对肌层损伤更小，肌层渗血更少，切口更加微创。免trocar电凝钩直径约2 mm，较普通电凝钩更精细，并且自带穿刺器，无须trocar便能直接穿刺入胸腔内，操作方便，创伤小，穿刺切口无须缝合。④3 mm胸腔镜患者术后切口主要以感觉异常、轻度疼痛为主，未出现中重度疼痛。我们把3 mm针式胸腔镜、2 mm免trocar电凝钩、经乳晕切口这几要素进行整合，使该手术更加微创，更符合患者对美观的追求。④排气方法的改良。既往的排气方法是往切口内置软引流管进入胸腔，接负压吸引，见软引流管凹陷后拔出软管[8]。我们也使用过该排气方法，但发现排气不够确切，容易因软引流管引流口贴壁后出现误判，且排气时间长。我们对排气方法进行改良，负压吸引器直接连接trocar的接气腹管，嘱麻醉师鼓肺，胸腔镜直视肺部复张，见肺完全复张后缓慢退出胸腔镜，拔除trocar。改良后的排气方法，排气效果确切，排气速度快。⑤切口的处理。切口使用5-0丝线1针全程缝合，切口恢复后瘢痕小、美观，患者满意度高。我们曾使用3-0丝线缝合，但瘢痕相对5-0丝线缝合大。由于手术切口小，我们尝试过不缝合，切口亦能愈合，但切口美观情况不如5-0丝线缝合。

目前，该术式的不足主要体现在2个方面。一方面，手术切口小，胸腔属于相对封闭状态，电凝钩电凝后产生的烟雾无法及时排出，影响手术野。我们的解决方案是：①电凝尽量确切，减少烟雾的形成；②可适时停止进气，经trocar接气腹管负压吸出烟雾。另一方面，该术式对患者选择性较高，不适合女性患者。因为女性患者乳腺组织丰富，经乳晕切口进入胸腔路径长，损伤大，易出血，故不适用。对女性患者可行第3肋间乳腺外缘腋下小切口，切口隐蔽于腋窝皮肤皱褶处，瘢痕也不明显[6]。

综上所述，3 mm针式胸腔镜联合2 mm免trocar电凝钩经乳晕切口行胸交感神经链切断术治疗男性患者手汗症治疗效果良好，安全，创伤小，手术时间短，手术切口隐蔽，符合微创及美学要求，具有可行性。但是由于本研究病例数有限，随访时间较短，该结论有待进一步论证。