颈段喉返神经顺行解剖在甲状腺微小乳头状癌手术中应用的随机对照研究*

侯迎晨 贺晨宇 贺建业 闫斌斌

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

随着超声精准检测的迅速发展，甲状腺微小乳头状癌(papilary thyroid microcarcinoma,PTMC)检出率逐渐提高。我国PTMC的规范化治疗[1]推荐以手术为主，推荐采用至少切除一侧甲状腺叶和同侧中央区淋巴结清扫。PTMC的手术原则包括病灶所在腺叶及峡部和同侧中央区淋巴结的整块切除，手术中需要面对颈段喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)和甲状旁腺的识别和保护，实现这些目标的基础是颈段RLN及其周围血管的显露和识别。我科2015年8月～2018年2月采用随机对照研究，比较通过ima入路(the most inferior approach)[2]沿颈段RLN向入喉方向顺行解剖完成整块切除甲状腺叶和同侧中央区淋巴结(顺行组)，与先切除甲状腺叶，再沿RLN向无名动脉方向逆行解剖颈段RLN清除中央区淋巴结(逆行组)的手术参数，结合腔镜辅助技术(video-assistance technology，VAT)探讨顺行解剖RLN在甲状腺癌手术中的安全性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过我院伦理委员会论证(2013017X)。

入组标准：①经超声检测高度可疑甲状腺癌并经术中快速病理确诊和(或)术前细针穿刺活检(fine needle aspiration，FNA)诊断PTMC，单侧病灶，直径≤1.0 cm；②年龄20～60岁；③行单侧腺叶切除和中央区淋巴结清扫。

排除标准：①甲状腺癌侵犯RLN，需要切断RLN以保证手术根治；②身体条件不能耐受手术。

入组90例，根据随机信封法确定手术方式，顺行与逆行各45例。术前经FNA诊断PTMC 21例，其中顺行组12例，逆行组9例。所有病例均经术中快速病理确诊。2组年龄、性别、侧别无统计学差异，顺行组中位数肿瘤直径较逆行组大2 mm，但最大径均≤10 mm(术后病理证实)，临床上对手术难度影响不大，故认为2组具有可比性(表1)。

表1 2组一般资料比较(n=45)

1.2 手术方式

均采用全身麻醉，取肩部适度垫高仰卧位，由同一术者完成腔镜辅助一侧甲状腺叶和中央区淋巴结清扫。术前有FNA诊断为甲状腺乳头状癌者，直接按随机分组选择手术方式手术；术前无FNA诊断者先行病灶切除活检，证实为甲状腺乳头状癌后，再按随机分组选择手术方式手术。

胸骨切迹上沿皮纹切口，切口长度≤3.0 cm；分离皮下组织和颈前带状肌，于胸骨甲状肌浅面以悬吊拉钩维持操作间隙。

手术相同步骤：①于病灶对侧气管旁离断甲状腺峡部，病灶腺体内注射纳米碳0.1 ml负显影甲状旁腺同时淋巴结和淋巴管黑染；②清除喉前淋巴结；③分离解剖环甲间隙和外侧腺体被膜，显露甲状腺上极并离断，不游离甲状腺后被膜，不常规显露上位甲状旁腺[3]；④后续手术中保持RLN于无张力状态[4]。

手术不相同步骤：

顺行组：①于胸骨切迹平面，沿带状肌与中央区脂肪组织间分离，于颈总动脉内侧缘疏松组织间隙向椎前筋膜分离，于无名动脉水平显露颈段RLN起始端(ima入路，图1)；②由颈段RLN起始端向入喉处(顺行)解剖颈段RLN全程至入喉，分离清除中央区淋巴结；③于RLN入喉处解剖离断Berry韧带；④于RLN入喉处外上方寻找上位甲状旁腺，沿周围组织分离，原位保留上位甲状旁腺(图2)，整块切除患侧甲状腺叶及中央区淋巴结。

逆行组：①于甲状腺下极水平向入喉处解剖显露RLN至入喉，解剖离断Berry韧带；②于RLN入喉处外上方寻找负显影上位甲状旁腺，沿周围组织分离，原位保留上位甲状旁腺，整块切除患侧甲状腺叶；③沿RLN逆行分离解剖至无名动脉水平，清除中央区淋巴结。

1.3 观察指标

记录手术时间、出血量(根据吸引器的吸引量)和喉返神经的形态完整性(手术结束前术野内喉返神经主干没有发生损伤和离断)；术后根据病理结果记录淋巴结清除数目和是否有甲状旁腺损伤(切除标本中见甲状旁腺组织视为损伤发生)。出现声音变化常规行电子喉镜检查，观察声带活动度。术后定期门诊随访，每半年复查颈部超声，2～3个月复查促甲状腺激素(TSH)，按指南处理[1]。

1.4 统计学处理

2 结果

90例均完成手术，全程解剖颈段RLN 90根并保留其分支(图3)，无术中RLN离断发生。观察指标比较见表2。

顺行组1例颈段RLN起始端辨识困难，将足向上视野转变为头向上视野后显露确认(图4,5)；逆行组5例因寻找RLN困难转为顺行解剖，其中4例出血量超过30 ml，1例因RLN与血管关系密切且难以分辨，转顺行解剖RLN后确认。2组中转手术方式的比例无统计学意义(P>0.05)。

顺行组虽然肿瘤直径大于逆行组，但手术时间和出血量均明显小于逆行组(P<0.05)，2组清扫淋巴结数目、淋巴结转移例数无统计学意义(P>0.05)。2组均无切口感染和淋巴漏发生。顺行组暂时性声音嘶哑3例，逆行组5例，2组差异无统计学意义(P>0.05)，声音变化发生在术后2～6天，电子喉镜检查提示手术侧声带活动减弱，未经特殊处理，门诊随访于术后2个月内恢复正常发音，复查电子喉镜检查声带活动正常。病理结果提示甲状旁腺损伤顺行组19例，逆行组14例，2组差异无统计学意义(P>0.05)。

所有病例均门诊随访，中位随访时间26(4～45)个月，未发现对侧腺叶和颈部淋巴结转移灶。

表2 2组观察指标比较(n=45)

3 讨论

手术治疗PTMC包括病灶所在腺叶、峡部切除和同侧中央区淋巴结清扫，需要特别注意RLN和甲状旁腺保护。目前国内主要采用先切除病灶所在腺叶再清扫区域淋巴结。而根据恶性肿瘤的治疗原则，病灶所在腺叶和区域淋巴结清扫最好能整块切除。2013年Miyauchi等[2]报道经ima入路，沿颈总动脉内侧解剖，在椎前筋膜的浅面寻找右侧喉返神经，由右侧颈部起始处显露RLN。本研究将ima入路与腔镜辅助技术相结合，采用颈段RLN顺行解剖，探讨病灶所属甲状腺叶及同侧中央区淋巴结清扫的整块切除的安全性和可行性，以腔镜辅助条件下按常规先切除甲状腺叶，再沿已显露RLN逆行分离颈部起始部RLN完成中央区淋巴结清扫作为对照进行随机对照研究验证其结果。

甲状腺叶切除术中常规显露RLN已被临床广泛接受[5,6]，常用的显露方法有3种：①由甲状腺叶下极解剖的甲状腺下动脉解剖途径；②由甲状腺叶侧方解剖的甲状腺囊外解剖途径；③在RLN入喉处附近解剖的甲状软骨下角RLN入喉途径。①、②解剖过程中可参照Zuckerkandl结节(ZT)[5,7,8]，该结节一般位于RLN的外侧。为方便描述，梅锋等[9]将RLN分为5段：①RLN入喉处；②ZT段；③ZT下缘；④甲状腺下血管段；⑤胸骨后段。复习颈部局部解剖[10](图6、7)，①～④段RLN与甲状腺血管关系密切且复杂，甲状腺下极至胸骨后无名动脉水平除甲状腺下静脉外，没有重要血管毗邻，成为ima入路寻找RLN的解剖学基础。ima入路寻找RLN和顺行解剖颈段RLN的特点是：以已确认的RLN主干为标志，顺RLN走行解剖，清晰显露颈段RLN的分支，明确与周围血管、甲状旁腺和淋巴结的关系，其优点如下：

第一，通过ima入路采用腔镜辅助技术可以简捷清晰地显露并确认颈段RLN。带状肌下中央区纤维脂肪组织与颈动脉鞘、椎前筋膜间有疏松的膜样间隙，除甲状腺下静脉外无较大血管，RLN位于椎前筋膜的浅面由颈动脉内侧向气管斜向上行；沿此间隙向无名动脉方向解剖，可以显露中央区纤维脂肪组织的下界，有利于清除气管前淋巴结(图8)。通过该入路显露RLN更安全，用时更少[2]。本研究顺行组45例中，仅1例辨识困难，通过将足向上视野转变为头向上视野后，RLN走行自然显露。逆行组45例中4例因局部脂肪组织较厚，解剖时局部出血超过30 ml，改为顺行组方法后顺利显露RLN完成手术；1例与血管关系密切且外观相似，改为顺行组方法确认RLN，顺行解剖，神经与血管的走行关系明确无误(图9)。

第二，顺行解剖颈段RLN可以清晰显露RLN的侧支。术中沿RLN主干解剖至入喉，其分支在解剖过程中自然出现，避免对分布于周围组织的非甲状腺相关RLN分支侧支的损伤。尽管对这些分支的功能尚缺少深入研究，减少不必要的损伤有利于术后恢复。

第三，顺行解剖颈段RLN有利于周围血管的辨别。术野中与RLN相关的血管走行有5种情况：①与RLN伴行；②由RLN浅面跨越；③由RLN深面潜行；④分叉将RLN包绕中间；⑤由RLN分叉中间穿行。在未确认RLN前遇到与神经外观相似的动脉血管，特别是在出现搏动性出血又不能确定其周围RLN的位置时，处理非常困难。沿主干顺行解剖过程中，血管的辨识非常明确，有利于甲状腺的精细被膜操作，对较粗大的血管可以先结扎以减少出血，同时避免因止血时热传导引起的RLN功能受损。

在全程解剖过程中，其主干周围的血管、甲状旁腺及淋巴结之间的关系在腔镜放大图像下清晰可见，根据它们之间的关系，结合临床考虑确认甲状旁腺的保留方式，尽可能保留向甲状旁腺及周围组织分布的非甲状腺相关的血管和RLN分支。因沿RLN主干顺行解剖过程中，周围组织间相关关系较为明确，使手术能够更安全，更容易进行。

顺行组虽然肿瘤直径大于逆行组，但手术时间和出血量均明显小于逆行组，说明该术式的可行性较好。

第四，有利于中央区淋巴结清扫。在腺体内注射纳米碳为腺体本身和淋巴结染色，未染色的RLN与周围组织的色差增大，可以明确神经周围淋巴结的部位和大小，使清扫过程简便、安全(图10)。本研究2组切除中位淋巴结数均为6枚，其中逆行组最多清除18枚淋巴结，说明2组在淋巴结清扫方面的可行性。

第五，避免RLN和甲状旁腺损伤。尽管在RLN的认知和解剖技巧上有了一些进步，但仍无法避免RLN因牵拉、钳夹和热损伤造成的功能性损害导致声音嘶哑。本研究没有术中RLN离断，术后发生声音嘶哑8例(8.9%)，尽管术中已经注意保持RLN的无张力状态及其形态完整性，仍无法排除与牵拉和热损伤有关的神经功能障碍。

下位甲状旁腺因其部位多变和数目不定(可以超过2枚)，加之有周围脂肪组织和淋巴结围绕，无论辨识还是保留都有一定难度。术中判定1枚下位甲状旁腺不等于保留了所有下位甲状旁腺。术中离断甲状腺叶上极后不常规显露上位甲状旁腺，可以在完成RLN全程解离并处理Berry韧带后，在保护周围脂肪囊的前提下原位保留上位甲状旁腺，减轻对其血运和功能的损伤[3]。在纳米碳对淋巴结染色同时负显影甲状旁腺的条件下，对未染色组织且可以除外淋巴结组织的前提下，保留可疑甲状旁腺组织应该是减少下位甲状旁腺被误切的权宜之举。本研究术后病理见甲状旁腺33例(36.7%)，2组间无统计学差异，仍需要多方努力降低甲状旁腺的损伤率。

综上，甲状腺微小乳头状癌的治疗应用腔镜辅助技术，采用ima入路沿颈段喉返神经顺行解剖，有较好的可行性，有利于颈段喉返神经及侧支和周围组织关系的辨别和保护，缩短手术时间和减少出血，有利于腔镜辅助甲状腺微小乳头状癌手术的安全进行。在此基础上，如何进一步减少RLN的功能受损和提高下位甲状旁腺的认知有待临床继续研究。

图1 右侧RLN颈部起始端(黑箭头)，可见黑色淋巴结(绿箭头)，颈总动脉(红箭头)和甲状腺下极(T) 图2 左侧RLN(黑箭头)入喉处，外上方为上位甲状旁腺(黄箭头) 图3 右侧RLN多分支 图4 ima入路未确认颈段RLN 图5 调整为头向上位置，可见RLN走行并确认 图6 甲状腺与血管关系正面观[10]，可见颈总动脉浅面甲状腺下静脉(双头箭头} 图7 甲状腺与血管关系背面观[10]，可见甲状腺下极以下区域(蓝色三角形)血管稀疏 图8 气管(黑箭头)及气管前淋巴结(绿箭头) 图9右侧RLN入喉处与静脉(箭头)关系明确 图10 右侧RLN周围黑染淋巴结(箭头)