输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗1～2 cm肾盏结石的疗效比较

杨晓荣 蚌凌青 刘裔道 梁 元 李 吉

（云南省德宏州人民医院，云南 芒市 678400）

输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗1～2 cm肾盏结石的疗效比较

杨晓荣 蚌凌青 刘裔道 梁 元 李 吉

（云南省德宏州人民医院，云南 芒市 678400）

目的 比较输尿管软镜碎石术（FURS）与经皮肾镜取石术（PCNL）治疗直径1～2 cm肾盏结石的临床疗效。方法 回顾性收集我院2013年5月至2015年9月收治的75例直径1～2 cm肾盏结石患者的临床资料，分为FURS组患者30例，PCNL组患者45例，对比分析两组患者的碎石成功率、手术时间、术后血红蛋白下降量、术后严重并发症发生率及术后住院时间等指标的差异。结果 对于肾中上盏结石，两组患者碎石成功率的比较无明显差异（P＞0.05）。对于肾下盏结石，PCNL组碎石成功率高于FURS组；PCNL组手术时间短于FURS组；FURS组在术后血红蛋白下降量、术后严重并发症发生率及术后住院时间方面均优于PCNL组；两组比较有显著性差异（P＜0.05）。结论 对于直径1～2 cm肾中上盏结石，因具有碎石成功率高、手术创伤小、严重并发症少及术后恢复快等优势，推荐首选输尿管软镜碎石术；对于直径1～2 cm肾下盏结石，因碎石成功率更高，且手术时间短，推荐首选经皮肾镜取石术。

肾盏结石；输尿管软镜碎石术；经皮肾镜取石术

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，我国发病率为1%～5%，近年来有增加趋势。肾结石约占泌尿系结石的40%～50%，其中又以肾盏结石为主[1]。目前临床治疗肾盏结石的方法有体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithoyripsy，ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopy，FURS）。2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[2]推荐首选ESWL治疗直径＜1 cm肾盏结石，首选PCNL治疗＞直径2 cm肾盏结石，而对于直径1～2 cm肾盏结石的首选治疗方法未有明确推荐。本文通过随机选择我院肾盏结石患者的临床资料，回顾性对比分析FURS与PCNL在治疗直径1～2 cm肾盏结石的临床疗效，报道

如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院自2015年10月起开展输尿管软镜碎石术治疗肾及输尿管上段结石，至2017年3月共治疗直径1～2 cm肾盏结石患者30例，以此作为FURS组；回顾性随机选取2013年1月至2015年9月间采用经皮肾镜取石术治疗的直径1～2 cm肾盏结石患者45例，作为PCNL组。所有患者经泌尿系彩超、KUB+IVP及腹部CT等检查确诊为单侧单发肾盏结石，结石最长直径1～2 cm，术前无泌尿系感染或治疗后感染已控制，术前未接受ESWL治疗，无泌尿系解剖结构异常或畸形，无肾脏功能损害。其中FURS组男18例，女12例，年龄18～73（46.3± 27.9）岁，包括肾中上盏结石19例，肾下盏结石11例；PCNL组男26例，女19例，年龄19～74（46.4±27.7）岁，包括肾中上盏结石31例，肾下盏结石14例。两组患者性别、年龄、肾盏结石等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法。FURS组：术前2～4周于患侧输尿管留置F6双J管，手术时行全身麻醉或连续硬膜外麻醉，截石位，先用输尿管硬镜取出预留的双J管后观察并扩张输尿管，放置斑马导丝后退出输尿管硬镜。在斑马导丝引导下置入F12输尿管鞘至输尿管上段或肾盂口，OLYMPUS电子输尿管软镜经输尿管鞘上行至肾盂，找到肾盏结石后使用200 μm钬激光光纤以10～20 W功率进行碎石，将结石击碎至2 mm以下，用套石篮取出部分碎石行结石成分分析，碎石取石后常规留置F6双J管及导尿管。术后常规预防感染、对症治疗，1～2 d拔出导尿管，4周左右返院拔出双J管。

PCNL组：行全身麻醉或连续硬膜外麻醉，先取截石位，向患侧输尿管置入F7输尿管导管并留置导尿管，然后改为俯卧位。由输尿管导管注水使肾集合系统充盈，在B超引导或C臂X线透视下穿刺目标肾盏，建立经皮肾扩张通道，在斑马导丝引导下进行扩张，最终置入F16～18可撕开鞘。F8/9.8Wolf输尿管硬镜由工作鞘进入目标肾盏，使用550 μm钬激光光纤以40～60 W功率充分碎石并取出，碎石取石后常规留置肾造瘘管、F6双J管及导尿管。术后常规预防感染、对症治疗，1～3 d拔出导尿管，3～5 d拔出肾造瘘管，4周左右返院拔出双J管。

1.3 观察指标：①碎石成功率：术后4周左右返院拔除双J管时复查KUB无残留结石，或残留结石＜4 mm，且无临床症状，视为碎石成功；两组患者均分别记录肾中上盏结石和肾下盏结石的碎石成功率；②手术时间：以麻醉记录单记录的手术时间为准；③术后血红蛋白下降量：反映术中出血量；④术后严重并发症：包括大出血、脓毒血症、肾输尿管及邻近器官严重损伤等；⑤术后住院时间。

1.4 统计学方法：所有数据均采用SPPSS15.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示（x-±s），组间比较采用单因素方差分析及q检验。计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，PCNL组术后发生大出血2例及脓毒血症1例，分别经止血、输血、选择性肾动脉栓塞治疗及抗感染、抗休克、对症、支持治疗后痊愈；FURS组术后未发生严重并发症。对于肾中上盏结石，两组碎石成功率的比较无明显差异（P＞0.05）。对于肾下盏结石，PCNL组碎石成功率高于FURS组；PCNL组手术时间短于FURS组；FURS组在术后血红蛋白下降量、术后严重并发症及术后住院时间方面均优于PCNL组；两组比较有显著性差异（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中及术后各观察指标比较

3 讨 论

肾结石是常见的泌尿系结石，占泌尿系结石的40%～50%，其中又以肾盏结石为主。由于受到患者体型、结石大小、结石数量、结石成分、肾盏与肾盂夹角、肾盏颈口直径、肾盏颈长度及肾盏大小等诸多因素的影响，临床上治疗肾盏结石存在一定的难度[3]。目前肾盏结石的治疗方法主要有ESWL、PCNL和FURS三种，其中直径＜1 cm肾盏结石首选ESWL治疗，直径＞2 cm肾盏结石首选PCNL治疗。对于1～2 cm肾盏结石，PREMINGER等报道ESWL治疗的无石率仅有21%，临床上很少选用[4]。PCNL和FURS是目前临床上常用的治疗1～2 cm肾盏结石的方法，它们在临床应用中各有利弊。

PCNL作为一种成熟的治疗技术，其治疗肾结石的疗效已经得到了充分的肯定，是FURS普及以前治疗1～2 cm肾盏结石的主要方法。PCNL具有碎石效果确切、结石清除率高、手术时间短、并发症相对开放手术少及术后恢复快等优点，由于很少受到肾盏与肾盂夹角、肾盏颈口直径、肾盏颈长度及肾盏大小等因素的影响，其对上中下1～2 cm肾盏结石的治疗效果无明显差别，总体碎石成功率较高，本研究显示PCNL组中无论是肾中上盏结石还是肾下盏结石均有较高的碎石成功率。由于PCNL可使用的钬激光光纤较粗、功率较大，在合理选择穿刺路径及顺利建立经皮肾通道的前提下，其对1～2 cm肾盏结石的碎石时间较短，可以减少手术时间，本研究显示PCNL组的手术时间较FURS组明显缩短。但因为PCNL需要直接穿刺肾脏建立碎石取石通道，加之肾盏结石很少伴有积水或无积水，容易造成手术创伤，其存在肾输尿管及邻近器官损伤、出血、感染等手术并发症，特别是动静脉瘘或假性动脉瘤所致大出血以及脓毒血症所致感染性休克，严重的可导致死亡[5]。本研究显示PCNL组术后发生大出血2例和脓毒血症1例，FURS组术后未发生严重并发症，因此PCNL治疗1～2 cm肾盏结石的手术安全性总体上不如FURS。

随着技术的进步和设备的完善，具有微创、安全、痛苦轻、恢复快等优点的FURS已广泛用于肾结石的治疗，特别是1～2 cm的肾盏结石。输尿管软镜的镜体柔软纤细，可以轻松旋转，镜体末端有主动弯曲功能，软镜能够随着弯曲、旋转、进退等操作进入各肾盏，配合钬激光进行碎石。由于FURS无需穿刺肾脏建立碎石取石通道，可直接经人体自然腔道进入各肾盏，且不受肥胖体型、肾盏大小及肾盏有无积水等不利于PCNL的因素影响，较少出现肾输尿管及邻近器官损伤、出血、感染等并发症，具有较高的手术安全性，从而使患者迅速获得痊愈[6]。本研究显示FURS组在术后血红蛋白下降量（术中出血量）、术后严重并发症发生率及术后住院时间方面均明显优于PCNL组，证明FURS的手术创伤更小、严重并发症发生率更低、痛苦更轻、恢复更快。对于肾中上盏结石，由于肾中上盏与肾盂夹角多为直角或钝角，且多数肾盏颈无明显狭窄，输尿管软镜能够较容易进入肾中上盏进行碎石，碎石成功率较高。本研究显示对于1～2 cm肾中上盏结石，FURS组的碎石成功率相较PCNL组无显著差异；虽然其手术时间较长，但它的损伤更小、严重并发症发生率更低、恢复更快，能明显缩短住院时间，应首选FURS治疗1～2 cm肾中上盏结石。对于肾下盏结石，因肾下盏与肾盂夹角为锐角，且多数肾盏颈较为狭长，输尿管软镜较难进入肾下盏，即使进入肾下盏内亦难以进行旋转、进退等操作，造成碎石成功率较低，本研究显示对于1～2 cm肾下盏结石，FURS组的碎石成功率明显低于PCNL组。虽然FURS在手术创伤、严重并发症发生率及术后恢复方面有优势，但随着PCNL技术的不断提高，这些优势将不断丧失甚至不复存在；且FURS治疗肾下盏结石时，由于镜体末端弯曲角度较大，容易加速输尿管软镜的损坏；加之其手术时间较长；应首选PCNL治疗1～2 cm肾下盏结石。

综上所述，对于直径1～2 cm肾中上盏结石，因具有碎石成功率高、手术创伤小、严重并发症少及术后恢复快等优势，推荐首选输尿管软镜碎石术；对于直径1～2 cm肾下盏结石，因碎石成功率更高，且手术时间短，推荐首选经皮肾镜取石术。

[1] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:1432-1980.

[2] 那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2014:100-101.

[3] 张克,张雁钢,王靖宇,等.输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗直径＜2 cm肾结石的有效性和安全性的Meta分析[J].现代泌尿外科杂志,2015,20(9):639-644.

[4] 李炯明.肾下盏结石的治疗首选经皮肾镜取石术[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(4):269-270.

[5] 杨嗣星,宋超,刘凌琪,等.输尿管镜下钬激光碎石与经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(9): 666-669.

[6] 李健,王健,李应忠,等.经尿道输尿管软镜碎石与微创经皮肾镜取石治疗肾盏结石的对比研究[J].昆明医科大学学报,2015,36 (3):134-136.

Comparative Efficacy of Flexible Ureteroscopy and Precut-aneous Nephrolithotomy in Treatment of Renal Calyceal Calculi of 1-2 cm

YANG Xiao-rong, BENG Ling-qing, LIU Yi-dao, LIANG Yuan, LI Ji
(Dehong People’s Hospital, Mangshi 678400, China)

Objective To investigate the effect of fl exible ureteroscopy (FURS) and percutaneous nephrolithotomy(PCNL) in treatment of renal calyceal calculi of the diameter 1-2 cm. Method Retrospective cohort study, 75 patients with renal calyx calculi of the diameter 1-2 cm were collected from January 2013 to September 2015. FURS group had 30 cases, PCNL group had 45 cases. Comparative the two group’s patients of calculi clearance rate, operation time, the decrease of postoperative hemoglobin, postoperative severe complications and postoperative hospital stay, etc. Results The calculi clearance rate of two group had no difference (P＞0.05) in the upper and middle renal clypeal, calculi clearance rate of FURS group were superior to PCNL group in the lower renal calices (P＜0.05); the operation time of PCNL group were shorter to FURS group (P＜0.05); the decrease of postoperative hemoglobin, postoperative severe complications and postoperative hospital stay FURS group superior to PCNL group (P＜0.05). Conclusion When the diameter of 1-2 cm in the upper and middle renal clypeal, FURS had a advantage of the high calculi clearance rate, small surgical trauma, less serious complications, and fast postoperative recovery, should be fi rst choice, while calculi in the lower renal calices, PCNL had a advantage of more calculi clearance rate, shorter operation time should be the fi rst choice.

Renal calyceal calculi; Flexible ureteroscopy; Percutaneous nephrolithotomy

R692.7

B

1671-8194（2017）13-0012-02