单一切口胸腔镜下肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌66例分析*

凌发昱 熊剑文 喻东亮 魏益平 张文雄 张五星

(南昌大学第二附属医院胸外科，南昌 330006)

近年来，随着创伤小、恢复快的微创理念和技术的不断发展，胸腔镜下解剖性肺叶切除作为早期肺癌的标准术式，已实现从多孔到单一切口胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的转变，临床疗效得到普遍认同[1]。目前，单一切口VATS，位于腋前线与腋中线间第4或5肋间长4～6 cm小切口仍为主流，甚至可在2 cm切口下完成肺叶切除治疗早期肺癌[2]，但是鉴于技术要领及手术器械的局限性，单一切口胸腔镜技术仍在不断地探索优化中。2017年1～12月我科行单一切口胸腔镜下肺叶切除66例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组66例，男38例，女28例。年龄(55.8±1.8)岁。胸痛4例，咳嗽16例，痰中带血10例，无症状体检发现36例。胸部CT均表现为周围型单发病灶，直径(2.3±0.5)cm；左肺上叶8例，下叶12例，右肺上叶25例、中叶6例、下叶15例。9例术前肺穿刺活检为肺腺癌，其余均为术中冰冻确诊。合并糖尿病7例，原发性高血压14例，慢性支气管炎3例。

病例选择标准：术前肺穿刺活检或术中冰冻病理确诊，cTNM分期为Ⅰa～Ⅱb期的周围型非小细胞肺癌；无严重心脑血管疾病且术前未经放化疗；无淋巴结钙化。

排除标准：肿瘤直径>5 cm；1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)<0.40，不能耐受单肺通气；既往胸部手术史或胸腔广泛粘连；重要脏器功能不全。

1.2 方法

双腔气管插管，静吸复合全身麻醉。取健侧卧位并胸部折刀位充分暴露肋间隙，术中通过反向摇床的方式利用肺组织重力提高术野暴露。取腋前线和腋中线间第3或4肋间单一操作孔，长3～5 cm，视患者胸廓特征及病灶位置调整，以保证操作距离、减少器械相互干扰，并放置切口保护套。

①左上叶：采用阶梯式解剖技术[3]，自上后至前下方依次处理尖前干动脉-支气管-后段动脉-上肺静脉-舌段动脉-肺裂，可降低切割缝合器置入难度及提高处理上肺静脉的安全性。腔镜卵圆钳钳夹左上肺向前，电凝钩解剖分离暴露后肺门，逐步打开肺动脉后壁及其分支的血管鞘，采用血管钳钝性分离血管间隙，可弯曲直线切割缝合器调整合适角度，或用血管夹、打结缝扎手段处理左上肺动脉分支。卵圆钳提起左上肺，血管钳充分游离支气管后壁，直线切割缝合器夹闭离断。后段动脉根部淋巴结干扰血管游离时，电凝钩解剖并配合以吸引器拨、吸暴露，局部电凝止血。之后电凝钩解剖上肺静脉，切割缝合器离断，最后处理肺裂。②左下叶：若肺裂发育良好，卵圆钳夹持肺组织后置于在分离器械的上方，将暴露器械与分离器械或切割缝合器交叉(图1、2)，并在处理动脉时将腔镜移至切口下缘。此后使用切割缝合器阶梯式处理背段肺裂、下叶支气管和下肺静脉，最后超声刀离断下肺韧带[3]。若肺裂发育不全，将肺叶牵拉至头端、吸引器挑起肺叶下缘，离断下肺韧带后，单向式依次处理下肺静脉-下叶支气管-下肺动脉-肺裂。③右上叶：将胸腔镜于切口平面上缘垂直置入，采用“烧香法”操作(图3)，电凝钩及超声交替使用处理水平裂，然后自上而下切割缝合器离断肺动脉尖前干-右上肺静脉-后段动脉-上叶支气管。卵圆钳钝性分离上肺静脉下方间隙、扩大切割缝合器置入空间，离断后用血管钳提拉静脉断端，暴露右肺动脉干，有利于解剖后段动脉，局部出血干扰视野时，吸引器吸净配合暴露，最后打开斜裂。④右中叶：由前至后逐步阶梯式推进，卵圆钳牵拉肺叶向下后方，切割缝合处理肺裂显露肺动脉，超声刀打开前方纵隔胸膜暴露中叶静脉，丝线结扎后再离断，之后切割缝合器顺序处理中叶支气管、中叶动脉。⑤右下叶：与左下肺切除相似，但需充分显露背段动脉，避免误伤。

纵隔淋巴结清扫包括3站或3站以上的纵隔淋巴结，总数应大于10枚，右侧包括2R、3A、4R、7、9、10、11组淋巴结，左侧包括第4L、5、6、7、9、10、11组淋巴结[4]。对于处理难度较大的第7组淋巴结，应配合以头高脚低位保证术野清晰和足够的操作空间，利用超声刀分离食管与心包间隙，发挥淋巴结钳钳夹及吸引器拨、分、吸的作用，逐步游离淋巴结与食管、主支气管的粘连，完整切除隆凸下淋巴。清扫2R、4R淋巴结时，超声刀打开奇静脉下方胸膜，吸引器挑起奇静脉弓下缘，于奇静脉弓上缘、上腔静脉右侧缘、右迷走神经前缘之间形成的三角区域清扫纵隔淋巴结及脂肪组织[5]。术后常规放置F28胸管1根，16～20 cm处多剪3～4个侧孔，自胸顶沿脊柱下行并于膈肌与肺叶之间弯曲，再从下一肋间至手术切口引出，兼顾引流气体及胸腔积液的效果。

图1 单一切口器械放置策略 图2 器械交叉法 图3 “烧香法”扶镜

2 结果

63例顺利完成单一切口VATS，3例因止血困难而中转多孔胸腔镜手术，无中转开胸及围术期死亡。各个肺叶切除的围术期指标见表1。术后肺炎6例，漏气2例，乳糜胸1例，切口感染2例，经对症支持治疗后好转出院。术后病理：鳞癌23例，腺癌38例，腺鳞癌5例；临床病理分期：Ⅰa期28例，Ⅰb期20例，Ⅱa期10例，Ⅱb期8例。66例随访3～15个月，平均12个月，均无复发、转移。

表1 66例肺叶切除的围术期指标

3 讨论

VATS作为临床治疗早期肺癌的重要方法，已在临床得到广泛的开展[6]。随着胸外科技术的革新，最具微创理念的单一切口VATS已跨过全肺切除、双袖式肺叶切除等难关，对于早期肺癌行肺叶切除及系统性淋巴结清扫的安全性及可行性也得到证实[7]。相比于传统多孔VATS，单一切口VATS创伤更小、疼痛更轻，切口设计的优化更是有效减少视觉干扰，胸腔镜与器械位于同一投射平面，保证二维显示器中的术野的可视化深度[8]。但是腔镜镜头与手术器械由同一切口进入，会受到操作空间的限制而相互干扰[9]，增加术中扶镜的难度。针对于此，我们调整器械放置策略和交叉技术，将双关节器械、直线切割缝合器等与病灶置于同一假想的矢状投影平面进行布局和操作，能够有效减少单一切口操作时器械相互干扰的问题。同时，我们通常采用“烧香法”扶镜，即将胸腔镜垂直于切口平面，镜头置入2～3 cm，左手食指和拇指捏住镜杆负责镜头转向，将其固定于切口上缘，右手保持固定，不仅能够满足全景术野监控，还能减少助手扶镜疲劳，避免镜头晃动。

单一切口VATS由于受到操作空间的限制，技术难点主要体现在术野暴露以及器械相互干扰、反复进出之上，从而增加血管神经损伤的风险，延长手术时间[10],因此，切口选择、体位变化及解剖技术的优化显得尤为重要，我们的临床体会如下：①常规选取第3或4肋间切口，处理上叶动脉及支气管更加便捷、安全，仍能保证适当的操作距离，未增加下叶血管和气管的处理难度；使用大直径的切口保护套，能够有效增加镜头和器械的移动范围。②肺暴露的改善取决器械的牵拉和自身的重力，反向摇床变化体位能改善术野的暴露，减少积血的干扰，增加手术操作的流畅性。③熟练使用阶梯式解剖游离方法，能降低手术视野暴露的难度，有效减少术中出血及器械干扰，使手术更具层次感、更加流程化。

单一切口VATS由于切口位置较高，引流管的放置往往不易兼顾引流气体及积液，加上对切口产生的局部压痛，会影响患者术后咳嗽及早期活动，从而增加肺部感染、肺不张等并发症发生率[11]。对于放置引流管，我们做法和体会主要如下:选用F28普通胸管1根，16～20 cm处多剪3～4个侧孔，经原切口皮下跨下一肋间穿入胸腔，引流管自胸顶沿脊柱下行并于膈肌与肺叶之间弯曲，胸内引流管路径的增长不会限制肺的复张，位于弯曲处的侧孔又能保证低位引液的效果。这也使肋间肌肉切口来自引流管的受力相对减少，一定程度上减轻术后疼痛，降低切口液化感染的机率。这种胸内弯曲结合皮下跨肋的方式留置引流管，保留单切口的优势，有利于改善术后引流，缩短术后置管时间[12]。当然，该置管方式的优劣仍需进一步的大样本对照性研究来证实。

单一切口VATS的术中风险主要是血管损伤所致的出血[10]，对此，我们的经验是多用电钩对血管鞘行锐性分离，确保充分的游离长度，提高缝合器置入的安全性，必要时改用打结缝扎手段；在压迫止血无效的情况下，若为小动脉分支的出血，在单一切口腔镜下缝合或钛夹夹闭即可；若术中出血情况难以控制，可中转多孔手术甚至开胸止血。本组术后乳糜胸1例，考虑分离下肺韧带时腔镜视野暴露欠佳，误伤胸导管所致，术中仔细操作并采用层次化阶梯式解剖技术，辅以体位调整变化，能够有效避免类似情况发生。肺炎、漏气及切口感染主要发生在前期的病例中，与引流管未规范放置有一定关系，针对于此，我们采用跨肋胸内弯曲的置管方式以通畅引流，并预留缝线在拔管后打结，避免漏气的同时减少切口液化感染的可能。系统性淋巴结清扫对肺癌早期患者局部复发及远期预后方面存在优势，单一切口VATS能够在不增加围术期的并发症率和死亡率的前提下，达到传统VATS肺癌系统淋巴结清扫的要求[13]。最长随访15个月，均未见转移复发，提示单一切口VATS治疗早期肺癌近期疗效满意，但远期预后仍需进一步探讨。

综上所述，单一切口胸腔镜肺叶切除治疗早期NSCLC能够在确保安全性和近期疗效的前提下，减轻患者术后疼痛，体现创伤小、恢复快的微创理念，尽管缺乏针对中远期疗效的前瞻性、多中心研究及肿瘤学证据的支持，但仍具有较大的临床推广价值。相信随着经验和技术的不断积累，单一切口VATS的适应证将不断扩大，在临床上得到更加广泛的应用。