窦室传导合并心肌梗死1例

陈双礼

作者单位：312400 浙江省嵊州市人民医院（浙江大学医学院附属第一医院嵊州分院）心电图室

患者男性，84岁。因“腹痛1h，昏迷30min”于2015-09-11 14:11由急诊入院，体检：体温36.5℃,脉搏 95次/min，呼吸 30次/min，血压 93/59mmHg（1mmHg=0.133kPa，下同）。患者平素体健，于入院当日13:00左右被家人发现摔倒在家中，并伴有腹痛、呕血，十多分钟后送到当地所在医院，后转入本院急诊科。急诊心电图（图1）显示P波消失，RR间期基本规则，QRS波群宽大畸形，前间壁ST段呈弓背向上型抬高，下壁导联ST段压低，T波对称高尖，QT间期延长，频率94次/min。根据心电图诊断如下：窦室传导（提示高血钾）；符合急性前间壁心肌梗死心电图表现。急诊行血生化、电解质、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白检查：血钾10.0mmol/L，血钠148mmol/L；血生化：尿素氮108.78mmol/L， 血 肌 酐 3220.1μmol/L，CK-MB 114U/L，肌钙蛋白定量 0.18μg/L。

图1 患者的急诊心电图

既往患者因发热曾于2015-08-24来本院检查治疗，当时体格检查脉搏99次/min，呼吸25次/min，血压173/103mmHg，体温39.4℃，否认高血压、糖尿病病史。血钾3.37mmol/L，血钠139mmol/L，尿素氮 6.14mmol/L，血肌酐 84.5μmol/L，CK-MB 27U/L，肌钙蛋白定量＜0.01μg/L。2015-08-24 15:01心电图（图2）显示P波清晰，PR间期延长，QRS、T波、QT间期均在正常范围，ST段未见抬高。

讨论 由于高血钾对心房肌抑制传导作用最为明显，当血钾浓度增高时，心房肌兴奋性及传导性减慢直至完全消失，而窦性冲动仍通过结间束、房间束传至房室交界区直至心室，形成窦室传导。窦室传导典型心电图改变为P波消失，QRS波群宽大畸形，起始与终末部分均匀延缓，R波电压相对降低，S波变深，T波对称高尖，呈尖顶帐篷状，QT间期延长，心室率可快可慢，节律规则或不甚规则。窦室传导者ST段可压低近似心肌缺血表现，有时高血钾患者心电图表现右胸导联（V1、V2）可呈现类似急性心肌损伤型ST段抬高[1]。

图2 患者前次因发热就诊时的心电图

正常情况下体内98%的K+存在于细胞内，细胞外液极少，该患者由于急性上消化道出血造成红细胞大量破坏，细胞内K+转移至细胞外，引起外周血清K+浓度升高。随着出血量的增加，机体循环血量急剧下降，大量凝血因子释放，出现弥散性血管内凝血及急性肾功能衰竭，结合图1心电图及血清学检测窦室传导合并急性前间壁心肌梗死诊断明确。

窦室传导是罕见的严重心律失常，由血清钾浓度增高所致[2]。钾摄入、生成过多，排出障碍均可引起钾离子的蓄积、代谢紊乱，多见于急、慢性肾功能衰竭患者。高钾血症时，细胞内外K+浓度差减小，导致细胞膜静息电位负值减小，使细胞膜对K+通透性增加，外流速度加快，动作电位3相缩短，坡度陡峻，表现为T波高尖，QT间期缩短。血清K+进一步增高时，细胞内外K+浓度梯度减少而致静息膜电位减小，0相上升速度减慢，幅度减低致QRS波群增宽，发生室内传导阻滞。血钾浓度超过7.0mmol/L时，心房肌的激动与传导受到抑制，P波振幅减小，当血钾浓度进一步增高超过8.0mmol/L时，心房肌麻痹，P波消失，非特异性QRS波群弥漫性增宽，随着病情进一步加重QRS波群宽大畸形，最后与T波形成正弦波直至心室颤动、停搏。

急性心肌梗死是指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄、斑块脱落、血栓形成而导致冠状动脉突然阻塞或冠状动脉发生严重而持久痉挛性闭塞引起心肌急性缺血、损伤直至坏死[3]。心电图表现为异常Q波，ST段呈损伤型抬高，并伴有血清标志物的升高，随着时间推移可见典型的动态演变过程。急性心肌梗死75%～95%的患者可出现心律失常，以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩，常频发、成对出现或呈短阵性室心动过速。该患者P波消失，QRS时间＞120ms，节律规则，酷似阵发性室性心动过速。窦性夺获，房室分离，室性融合波是室性心动过速确诊依据，无人区电轴、左兔耳征、主波同向性、aVR起始R形及Vi/Vt＜1（测量心室初始除极0.04s时的振幅Vi与终末除极结束前0.04s的振幅Vt的比值，一般选择QRS波群呈双相或多相的导联，如V3、V5）常提示室性心动过速。由于起源不同可呈左、右束支传导阻滞图形，除复极顺序的改变，室性心动过速多表现为起始粗钝，并伴有顿挫、切迹。本例心电图P波消失，QRS呈弥漫性非特异性增宽，S波粗钝延缓，Vi/Vt＞1，T波直立对称高尖，Q-T间期延长，窦室传导诊断明确。

窦室传导和急性心肌梗死都是临床重症，常伴随较高的病死率，该病例亦由于病情加重家属选择自行出院后死亡。心电图作为一种实用的早期诊断工具，可以帮助急诊医生在等待确认生化测试的同时开始挽救患者生命的治疗。但由于心电图工作者没有直接接触患者，了解掌握患者病史和病情进展相对困难，这需要医务人员更加细致入微地观察并熟练掌握心电图诊断技巧。