右心室前间隔憩室相关无休止室性心动过速成功消融1例

2018-12-12杨亚莉陈延茹黄晓芳李岳春林佳选林加锋

心电与循环 2018年6期

杨亚莉陈延茹黄晓芳李岳春林佳选林加锋

近期，湖北省仙桃市第一人民医院收治1例右心室前间隔憩室相关同时合并三尖瓣环起源的共同形成的反复无休止性室性心动过速（VT），并经多位点射频导管消融（下称消融）成功，现报道如下。

患者男性，18岁。因“反复心悸、胸闷、乏力5年，加重伴头晕1d”入院。3个月前在当地医院就诊查心电图示阵发性VT。入院体检：神志清，血压100/70mmHg，脉搏152次/min，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心浊音界无扩大，心律不齐，心率152次/min，各听诊区未闻及病理性杂音。肝脾无肿大。入院时心电图（图1）及入院后心电监测（图2）示窦性心律，反复无休止性VT，其QRS形态及RR间期有两种呈类完全性左束支传导阻滞（CLBBB）图形，其中 1种在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈 rs型、V1～V4主波向下呈rS型，Ⅰ、aVL及V5～V6主波向上呈R或r型，aVR呈qs型；另1种在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6主波向上呈R型、V1～V4主波向下呈QS或rS型，Ⅰ、aVL及aVR呈QS型，两种VT胸导联移行均在V4～V5之间。考虑为双源性VT，其中第1种VT起源于三尖瓣环9～10点钟而第2种VT起源于低位右心室流出道或高位右心室间隔部。入院后血清电解质、肝肾及甲状腺功能、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片、超声心动描记术等检查均未见明显异常。临床诊断：右心室双源性特发性VT。决定行消融治疗。

患者入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及消融术。在三维标测系统Carto 3指导下，常规穿刺右侧股静脉置入R0Swartz鞘，经鞘送入四极盐水灌注消融导管，在R0Swartz鞘支撑下先至三尖瓣环进行标测，结果在三尖瓣环10点钟标测到第1种VT的心室“最早”电位领先体表心电图QRS波群约-28ms，以8V电压起搏未能夺获心室，此处预设温度43℃，预置能量35W，阻抗150Ω试消融，放电约7s第1种VT消失，X线影像及三维标测提示其有效靶点在三尖瓣环10点钟（图3）。

随后对第2种VT进行标测，首先在肺动脉窦及右心室流出道进行标测无理想靶点，其后在右心室前间隔（图4A）标测到“最早”的心室电位领先体表心电图QRS波群-32ms，局部单极电位呈QS型，此处起搏标测与自发PVC12导联几乎完全相同，Passo软件示97.1%相似度（图4B），此处预设温度43℃，预置能量30W，阻抗150Ω反复试消融无效。此后经冷盐水灌注导管行X线造影提示右心室前间隔有一小憩室，三维标测系统提示其突出至心腔以外，经憩室内消融亦不能终止VT（图5）。最后决定尝试对右心室前间隔憩室连接处进行电隔离并成功终止第2种VT；经静脉滴注异丙肾上腺素并观察30min未再出现VT。术后12导联心电图（图6）未见室性期前收缩（PVC）及VT发作，心电监测偶见室性期前收缩，未见VT发作（图7）。术后3个月行动态心电图检查室性期前收缩328个/24h，未见VT发作。

图1 患者入院时体表12导联心电图

图2 患者入院后心电监测提示反复无休止性VT

讨论特发性PVC和VT是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为LVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVC/VT的消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[1-8]。

本例患者为年轻男性，反复无休止VT发作时有两种QRS形态及RR间期均不同，提示为双源性VT，其中一种在Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈 rs型、V1～V4主波向下呈rS型，Ⅰ、aVL及V5～V6主波向上呈R或r型，aVR呈qs型，符合三尖瓣环起源VT的心电图特征并在三尖瓣环10点钟标测到“最早”靶点并消融成功；另一种在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6主波向上呈R或r型、V1～V4主波向下呈QS或rS型，Ⅰ、aVL及aVR呈QS型，符合右心室流出道VT的心电图特征，但经右心室流出道、肺动脉窦标测无理想靶点，随后在右心室高位前间隔标测到“最早”靶点，起搏标测达97.1%的相似度，但仍然射频消融无效。其后经心室造影及三维标测发现右心室高位前间隔有一憩室，在憩室内试消融仍然无效，最后行憩室连接处电隔离成功终止无休止VT。

图3 第1种邻近三尖瓣环VT体表12导联心电图及激动标测与有效靶点三维标测和X线影像（RAO：右前斜位，LAO：左前斜位，下同）

图4 右心室前间隔无效靶点激动、起搏标测及三维影像结果

本例提示：（1）对右心室多种VT共存者，应逐个进行标测与消融；（2）对下壁及左胸导联呈R型的VT，在右心室流出道及肺动脉窦标测无理想靶点时，尤其胸导联移行迟（本例在 V4～V5，且 V1～V3呈QS型）应考虑到右心室流出道低位前间隔或右心室高位前间隔进行标测；（3）如仍无理想靶点或试消融无效，此时应注意心室结构有无异常，及时进行心室造影对判断VT的起源将有所裨益。（4）对于同时存在多源性右心室PVC或VT的患者，为明确心律失常发生机制，须排除致心律失常性右心室心肌病的可能，心脏超声、核磁共振等检查明确是否存在结构性异常，甚至进行室壁心肌活检。本例因及时采用冷盐水灌注导管进行心室局部造影，及时发现了右心室高位前间隔憩室并对其进行隔离成功终止反复无休止VT。