无痛肠镜迷走神经反射致短暂窦性停搏1例

施俊臣 赵圣刚 阮水良

作者单位：314000 浙江省嘉兴市第二医院心电科

患者男性，45岁，因“肩颈疼痛2月”于2016-11-16来本院门诊行全面健康体检。患者否认心脏病史，发现高血压1年，服用缬沙坦氨氯地平片（商品名：倍博特）1片/d，降血压，日常血压控制在110～125/75～95mmHg。常规心电图、超声心动图、经颅多普勒超声、无痛胃镜检查均无异常。头颅MRI：双侧额叶点状缺血灶，部分空泡蝶鞍；左侧大脑前动脉A2段局部官腔狭窄。颈椎MRI：颈4～5、6～7椎间盘突出；颈3～6椎体骨质增生。

早上6∶00患者按医嘱口服复方聚已二醇电解质散，8:30患者挂动态记录盒后，9：30入内窥镜室行肠镜检查，肠镜检查前监测心率为80次/min，血压 120/80mmHg，SaO2为 98%～99%。左侧屈卧位，鼻导管给氧（4L/min）同时开放静脉通道后，静脉注射利多卡因30mg，舒芬太尼5μg，1min后静注丙泊酚150mg，患者睫毛反射消失后先行胃镜检查，胃镜结束后根据麻醉程度追加丙泊酚50mg后再行肠镜检查。进镜至横结肠处，并行肠镜勾拉动作时突见患者心电监测仪上见心率下降至38次/min，血压下降至92/60mmHg，SaO2正常。考虑无痛肠镜行牵拉操作时导致迷走神经反射，而致心率减慢，遂停止肠镜操作，立即静脉推注阿托品针0.5mg，30s后心率回升，2min左右心率升至70次/min，继续操作至肠镜检查结束，心率维持在约75次/min。肠镜术后7min后患者苏醒，无明显不适。

分析动态心电图发现患者在行肠镜检查时心率变化如下：心率最慢时发生在09:49:15，心率18次/min，最长PP间期3.6s。9:00～10:00时段中PP间期≥3.0s发生5次，≥2.0s发生12次，均集中发生在09:48～09:50，详见图1。动态心电图诊断：窦性心律、房性期前收缩、室性期前收缩、短暂窦性停搏（无痛肠镜腹壁牵张迷走神经发射引起考虑）。

图1 肠镜操作时患者的动态心电图

2 讨论

反射性心动过缓和窦性停搏可发生在不同的外科手术及各种医疗检查操作中，如神经外科、普通腹部外科、腹腔镜手术，甚至在肠镜检查过程中。麻醉药物、手术刺激和缺氧是其主要的触发因素[1]。

迷走神经主要走行源于舌咽神经根丝下方，入脑、出颅腔，下行于颈内，并行胸廓上口入胸腔，支配呼吸、消化两大系统的绝大部分器官。迷走神经是脑神经中行程最长，分布范围最广的神经，在脑神经中也是唯一不对称分布的。迷走神经由内脏运动纤维（副交感纤维）、内脏感觉纤维、躯体运动纤维及躯体感觉纤维组成[2]，分布至硬脑膜、耳廓、咽喉、气管、心脏等重要器官及结肠左曲以上的消化道。迷走神经为混合型神经，支配心肌、平滑肌和腺体分泌活动，对维持心血管系统和内脏器官正常的生理活动及功能调节至关重要。迷走神经反射主要指在外界因素的刺激下造成迷走神经介导反射，导致心动过缓、内脏小血管扩张及静脉血液回流心脏减少为主要病理机制的降压效应，轻则引发血压下降、心跳减慢，重则心跳骤停，甚至危及生命。在手术及麻醉，甚至某些医疗操作中发生迷走神经发射并非罕见[3]。如能事先预防，或发生迷走神经反射后能准确判断、正确处理，可以避免反射造成的不良影响；反之，则会造成严重后果甚至可导致死亡。

心脏和内脏器官一般都受交感和副交感双重神经支配，它们的作用互相拮抗。交感神经节后纤维分布至整个心房及心室的心内膜下，兴奋时可使窦房结释放电激动频率及心肌兴奋性提高，收缩力增加，心率加快；迷走神经节后纤维主要分布于窦房结、心房和房室结，兴奋时可引起窦房结释放电激动频率减低，心肌收缩力减弱，心率减慢[4-6]。

心脏受胸2～5脊髓神经支配，脊髓骶段发出的副交感神经支配乙状结肠、直肠、膀胱和生殖器官等[4-5]。肠道手术及肠镜检查操作均可引起迷走神经应激性增高，可通过直肠-心发射引起冠状动脉痉挛和心肌缺血，导致心率减慢、血压下降，甚至心跳骤停。

无痛肠镜检查时由于术前禁食、禁水及肠道准备使患者处于一种低血容量状态，加上麻醉药物的应用，肠道迷走神经张力增加，直肠部位迷走神经分布丰富，肠镜操作反复刺激容易使迷走神经应激性增高，患者容易出现迷走神经反射，主要表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷、气喘，面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷，血压下降，心率减慢，严重者还可出现昏厥，抽搐、休克、甚至心跳骤停等一系列症状[7]，尤其在老年患者更容易造成严重后果。出现迷走神经反射时首先应立即停止操作，放松牵拉与压迫，首先选用阿托品，如伴有低血压则可与麻黄碱同用。心跳停止时立即行胸外心脏按压和气管内插管行人工呼吸。抢救不及时或方法不对，后果不堪设想。本例通过心电监测能及早发现心率锐减，并及时采用正确的临床处理，顺利完成肠镜检查，无其他不良并发症发生。通过动态心电图回顾分析考虑短暂窦性停搏为肠镜操作时迷走神经反射引起，心电图诊断为短暂窦性停搏（无痛肠镜腹壁牵张迷走神经发射引起考虑）。随访半年，患者无任何不适，建议定期随访。