养阴清火方治疗慢性牙周炎疗效及对患者TNF-α、IL-1β、IL-6影响的研究*

孟红军，王守儒

1.河南省开封市中医院口腔科(开封 475000)，2.河南省中医院口腔科(郑州 450002)

主题词 慢性牙周炎/中医药疗法 @养阴清火方 疗效比较研究

牙周炎是成年人口腔失牙最主要的原因。慢性牙周炎患病率较高，与牙菌斑中微生物激活宿主引起的免疫反应有关，体质差，有免疫缺陷或内分泌失调人群往往自身防御及修复能力被削弱，更容易罹患牙周炎[1-2]。牙周炎一般会经历牙龈炎症出血、牙龈红肿、牙周袋形成继而出现牙周附着丧失及牙槽骨吸收，随着病情进展最终发展为牙齿松动甚至脱落[3-4]。

由于牙周炎病因多样，因此针对牙周炎的治疗也呈现多样化，目前医学界尚无统一的牙周炎治疗指南。西医治疗牙周炎主要是清除菌斑和牙石，包括洁治、刮治、根面平整等，但是，这种常规方法没有针对宿主全身状态的治疗，致使慢性牙周炎特别是重度牙周炎的临床疗效常不尽人意[5]。而临床实践证实，全身治疗及局部用药等均能有效控制牙周炎症状，而长期或大量地使用抗生素容易引起菌群失调及导致耐药性产生。中医药以中医理论为基础，强调“整体观念”、“辨证论治”，弥补了西医在牙周炎治疗方面重局部轻全身的不足，显现出独特优势，传统中药由于产自天然，多为纯植物药，具有较为广泛的适应证，且安全性更高。本研究采用自拟养阴清火方治疗慢性牙周炎，效果较好。

资料与方法

1 一般资料 选取我院口腔科2016年6月至2017年6月收治的牙周炎患者60例，采用随机数字表法分为两组，每组30例。对照组：男性17例，女性13例；年龄18～64岁，平均年龄(39.22±3.41)岁，病程2个月至10年，平均病程(3.55±0.84)年；根据病情分度，轻度患者10例，占总样本量33.33%，中度13例，占总样本量43.33%，重度7例，占总样本量7.33%；其中，父母、子女或兄弟姐妹有牙周炎病史者23 例，占样本总量的76.67%，无相关疾病族史者7例，占样本总量的23.33%。观察组：男性16例，女性14例；年龄19～66岁，平均年龄(38.87±3.60)岁；病程2个月～11年，平均病程(3.48±0.95)年；根据病情分度，轻度患者11例，占总样本量36.67%，中度12例，占总样本量40.00%，重度7例，占总样本量7.33%；其中父母、子女或兄弟姐妹有牙周炎病史者22 例，占样本总量的73.33%，无相关疾病族史者8例，占样本总量的26.67%；两组患者性别、年龄、病程、病情程度及家族史等一般资料无统计学差异(P>0.05)。本试验已获本院伦理委员会批准，患者及家属均掌握方案，并签署同意书。

纳入标准：参照《牙周病学》关于慢性牙周炎诊断标准；患者有不同程度牙龈充血、肿胀、出血或有牙周溢浓，并伴有口臭、异物，或有牙周袋形成， 晚期患者或有牙齿松动、移位；有X线摄片、实验室检查等证据支持；患者口腔内牙齿数量≥16颗，每象限牙周探诊深度≥4 mm以上牙齿数量≥2个；平片显示不同程度牙骨槽吸收。排除标准:合并严重心、肝、肾等功能不全、血液系统疾病及凝血障碍；合并免疫系统疾病；合并急性脓肿；近3个月内服用过抗生素；近1年内接受过牙周治疗；有智力、认知、精神障碍患者；妊娠或哺乳期妇女；对试验药物过敏者。

2 治疗方法 对照组：采取常规治疗，根据患者具体病情进行针对口腔卫生健康教育及治疗干预处理，包括全身及局部用药、龈上洁治术、龈下刮治术及根面平整术等。观察组：在对照组基础上口服自拟养阴清火方，方药如下：生地、熟地、山茱萸、山药各15 g，白芍、黄芩、黄连、玄参各12 g，地骨皮、女贞子、天冬、麦冬、丹皮、栀子各10 g，生甘草6 g。兼有脾胃湿热表现为脘腹胀满，肢体困倦，尿少色黄，大便溏泄不爽，纳少厌食，恶心呕吐，舌红苔黄腻，脉濡数者，加苍术、藿香、佩兰；肾阴亏损较重表现为头晕耳鸣、腰膝酸痛、失眠多梦、潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红、形体消瘦、小便短黄或大便干结、舌红少津、脉细数者加淫羊藿、补骨脂；气血不足表现出面色萎黄少华，少气懒言，倦怠乏力，头晕目眩，心悸少寐，食少纳呆，舌质淡白，脉濡细者加党参、当归、黄芪等。根据患者具体病情临证加减。1剂/d，分3次服用，连续服用4周。

3 疗效评价标准 分别于治疗前后检测患者牙周袋探诊深度、菌斑指数、龈沟出血指数及附着水平。依据《中医病症诊断疗效标准》[6]制定慢性牙周炎中医证候量化评分表，分别于治疗前后对两组患者进行中医症候评分，量表分为主症候群及次症候群两部分，主症候群包含牙龈松软、咀嚼无力、牙龈出血、牙齿松动四个方面，次症候群包括耳鸣、腰膝酸软、神疲乏力三个方面，症状由轻到重分别为正常(记0分)、轻度(1～3分)、中度(4～6分)及重度(7～9分)。对入组患者进行为期12个月的随访，统计患者治疗后6个月及12个月牙周炎复发情况。分别于治疗前后采取患者龈沟液，采用ELISA法检测两组患者治疗前后TNF-α、IL-1β、IL-6表达。

参照《牙周病学》[7]慢性牙周炎疗效评价标准。显效:无明显临床症状，恢复咀嚼功能，牙齿稳固，牙周袋消失或减少≥2 mm；改善:症状基本消失，咀嚼功能较前改善，牙齿基本稳固，牙周袋减少≤2 mm；无效:临床症状、咀嚼功能及牙周袋无任何改善，甚至加重。总有效率=(显效+改善)/总例数×100%。

结 果

1 两组患者治疗前后牙周临床指数比较 两组患者治疗后，牙周袋探诊深度、菌斑指数、龈沟出血指数、附着水平等指标均较治疗前显著改善(P<0.05)，组间比较，治疗后观察组上述指标均显著优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后牙周临床指数比较

2 两组有效率比较 治疗后观察组总有效率为93.33%，显著高于对照组总有效率73.33%(P<0.05)。

3 两组中医证候积分比较 治疗后观察组主症候群及次症候群积分均较治疗前显著改善(P<0.05)，对照组主症候群较治疗前显著改善(P<0.05)，但次症候群与治疗前比较无统计学差异，观察组治疗后主症候群及次症候群积分均显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

4 两组患者治疗后复发率情况比较 对照组治疗后6个月及治疗后12个月分别复发8例、14例，复发率分别为26.67%，46.67%，观察组治疗后6个月及治疗后12个月分别复发2例、4例，复发率分别为6.67%，13.33%，观察组治疗后6个月及12个月牙周炎复发率显著低于对照组(P<0.05)。

5 两组龈沟液TNF-α、IL-1β、IL-6水平比较 治疗后，两组患者TNF-α、IL-1β、IL-6均较治疗前显著改善(P<0.05)，组间比较，观察组治疗后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均显著优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比较

讨 论

正常情况下，口腔内菌群与宿主防御系统处于动态平衡状态，而一旦这种平衡被打破，则有可能导致牙周疾病的发生[8]。现代医学认为，牙周炎的发生受牙菌斑中的细菌及其产物影响巨大，与患者自身因素及饮食物、外伤等各种外在因素密切相关，一方面, 牙菌斑中细菌及产物会对宿主牙齿及牙龈产生侵袭破坏，引发牙龈的肿胀，产生牙周致病菌滋生，炎症反应由上向下扩散，导致牙周组织的破坏，形成牙周炎,而另一方面 ,自身因素如遗传基因、免疫功能、内分泌功能及牙石、食物嵌塞、咬合创伤等外部因素也会削弱宿主正常防御力及修复力, 继而引起牙周炎发生或加剧原有病情[9-11]。随着病情进展，牙周炎可侵犯多数牙齿，表现为牙周袋不同程度慢性炎症、牙髓炎、牙周脓肿、口臭、牙齿松动甚至脱落，影响日后咀嚼及进食，导致患者生活质量下降。

乔秀秀等[12]研究发现牙周炎患病率及严重程度与年龄呈正相关，而男性严重程度明显高于女性，这可能与男性有较多口腔卫生不良习惯及更容易熬夜、饮酒、吸烟等有关。研究还发现，受教育程度较高的人群牙周炎患病率相对较低，程度更轻，而这一类人群理解疾病能力更强，具备较丰富的卫生保健知识，更容易接受预防治疗的理念，治病、防病积极性及依从性更高[13]。此外，吸烟及BMI(体重指数)对牙周炎的影响也逐渐引起人们重视，吸烟会加速牙龈中内毒素蓄积引起口腔血液流变学改变引起局部缺血导致组织受损，加重牙周炎病情进展,而多数研究认为，肥胖也是引起牙周炎的危险因素，BMI与牙周炎具有一定相关性， BMI的增加会引起牙周炎患病率上升，但该结论仍存在一定争议，且其内在机制仍待进一步探讨[14-15]。

研究证实，牙周炎病理改变与患者免疫应答中多细胞因子作用存在关联，炎性因子在牙周炎发生演变过程中发挥重要作用[16]。IL-6具有激活中性粒细胞、阻碍吞噬细胞对已经衰老及丧失功能的中性粒细胞的吞噬作用，促进炎症介质产生，研究证实IL- 6会促进牙周组织血管内皮生长因子(VEGF)表达，促进血管新生，增加组织内炎症细胞及能量消耗，最终使炎症反应加重[17-18]。赵靓等[19]研究发现，牙周炎患者龈沟液中IL- 6浓度与病变程度存在一定相关性。 程宇钊等[20]发现在牙周炎炎症局部区域IL- 6水平显著升高。IL-1具有促炎作用，能加速牙周炎进展及牙槽骨吸收，还能够诱导结缔组织内金属蛋白酶的产生，加速胶原降解，进而破坏牙周组织[21]。国内外有不少研究均指出，炎性牙龈组织IL- 1β水平与牙周炎活动性关系密切，相较于健康部位，炎症部位龈沟液中IL-1β水平明显增高[22]。TNF-α表达与牙周炎关系密切：一方面，TNF-α能启动炎症反应，另一方面，TNF-α能促进破骨细胞形成并增加其活性进而加速牙槽骨吸收，除此之外TNF-α还能够增加结缔组织内金属蛋白酶产生引起胶原纤维破坏，破坏牙周组织。

肾阴亏虚、阴虚火旺是慢性牙周炎的重要病机，滋阴补肾、清热泻火是治疗慢性牙周炎的重要治法。自拟养阴清火方化裁自六味地黄汤，原方为滋补肾阴代表方，在此基础上增加了滋阴清火之黄芩、黄连、玄参、地骨皮等品，其中地黄、山茱萸、山药等相配以滋肾阴、养肝血、益脾阴，增强机体抵抗力，中药黄芩、黄连、玄参等清热泻火凉血。现代药理学研究证实，其具有抗菌消炎、抗病毒、抗氧化等作用，同时对于中枢神经系统及机体免疫功能也具有一定调节作用[23]。对患者进行中医证候积分评价我们发现，中药组在治疗后，无论是主症候群还是次症候群均较前显著改善，而与常规治疗组比较，均显著占优，而对照组仅在主症候群改善方面具有显著意义，而在次症候群积分方面无显著改善。表明常规西医治疗仅能改善患者牙龈松软、咀嚼无力、牙龈出血等牙周局部症状，但对于其牙周外表现如腰膝酸软、耳鸣等症状改善并不明显。对患者血清进行炎性因子检测，我们发现，服用养阴清火方患者炎症因子表达显著优于对照组，证实该方能够有效调控炎症因子表达。