温针灸联合刺络放血拔罐治疗肩周炎疗效及对患者肩关节活动功能影响的研究

王承惠

郑州大学附属郑州中心医院针灸理疗科(郑州450007)

主题词 肩关节/中医药疗法 温针疗法 放血疗法(中医)

肩周炎即肩关节周围炎，是严重影响患者健康和生活质量的肩关节囊及其周围韧带、滑囊、肌腱的退行性变，多发于中老年人，女性多于男性[1]。临床特征主要有肩部多个方向活动的功能障碍、夜间进行性加重、达到一定程度后具有自愈性等[2]。目前，临床常通过西药消炎消肿、活血止痛等，严重者经手术松解改善患者症状，但是有报道表明，西药止痛治标不治本，手术治疗则易发生术后粘连[3]。传统中医学认为肩周炎是因局部气血不足、外感风、湿邪、外伤劳损引起的阴阳失调，气血运行不畅，不通则痛[4]。温针灸是指将针刺与艾灸结合使用，具有温通经脉、行气活血，平衡阴阳且副作用小等功能，而刺络放血拔罐是将点刺出血与拔罐相结合，具有祛风散寒、通经活络、消肿止痛的作用[5]。本研究采用温针灸联合刺络放血拔罐治疗肩周炎患者，并与单纯温针灸治疗的患者对照，旨在探讨联合应用的临床效果及对肩关节活动功能的影响。

资料与方法

1 一般资料 收集2014年1月至2016年6月我院收治的78例肩周炎患者为研究对象，按照随机数字表法将研究对象分为两组。观察组：39例，男22例，女17例；年龄33～75岁，平均(53.36±7.25)岁；病程1个月～5年，平均(2.21±0.56)年。对照组：39例，男18例，女21例；年龄35～70岁，平均(52.20±8.39)岁；病程1个月～6.2年，平均(2.37±0.49)年。两组患者性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：符合《中华针灸临床诊疗规范》[6]中关于肩周炎的诊断标准；无针灸及刺络放血拔罐禁忌症的患者；患者依从性较好，能坚持完成治疗；患者及家属知情同意并在知情同意书上签字；获得医院伦理委员会的批准。排除标准：妊娠期及哺乳期的妇女；心脏功能不全者；肝、肾功能障碍者；合并有风湿性关节炎、类风湿性关节炎及其它可能影响本研究结果的疾病；近期接受过其他可能影响本研究结果的治疗措施；肩部挫伤、肩关节结核；恶性肿瘤患者。

2 治疗方法 两组患者入院后均行温针灸治疗，具体的操作方法为：针灸选取的主穴位主要有肩井穴、肩髎穴、肩髃穴、天宗穴、肩贞穴、曲池穴和阿是穴，可以根据患者的症状辨证加减，如有风寒的患者加风池穴和风府穴，有风湿的患者加足三里穴，阴陵泉穴，有肝肾亏虚者加太溪穴和太冲穴；采用平补平泻的手法进行针灸，患者取坐位后用75%的酒精对相关穴位进行常规的消毒，以规格为0.3 mm×30 mm的毫针(购自于苏州天一针灸器械有限公司)直刺患者的肩井穴、天宗穴0.5～0.8寸，直至患者有酸胀感最为合适；以规格为0.3 mm×40 mm的毫针(购自于苏州天一针灸器械有限公司)直刺患者的肩髎穴、肩髃穴、肩贞穴、曲池穴以及阿是穴1.0～1.5寸，直至患者有酸麻感最为合适；依据患者病情辨证施治，如实证则以提、插、捻转泻法，虚症则采用提、插、捻转补法。患者得气后持续留针30 min，1次/d。连续10次为1个疗程。同时将一段1.5～2 cm的清艾条插入到主穴针柄上，以火点燃，燃尽后以相同方式再燃一炷，共2炷。观察组患者在温针灸治疗的基础上联合刺络放血拔罐治疗。具体的操作方法为：起针后以三棱针在患者的肩髎穴、肩髃穴、天宗穴以及阿是穴放血，直到每个穴位有少量的新鲜血液渗出效果最为适宜。2 d为1个疗程。

3 疗效评价标准 两个疗程以后对患者的临床治疗效果进行评价[7]。痊愈：肩部活动平常且疼痛症状完全消失，肩关节活动范围恢复到正常的水平；显效：肩部疼痛症状有明显缓解，肩关节活动范围；有效：肩部疼痛症状基本上缓解，肩关节活动范围有部分改善；无效：肩部疼痛未缓解，肩关节活动范围无明显改善。临床症状基本未改善。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数。采用美国肩肘外科协会评分系统(Rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)[8]对患者的肩关节功能进行评价，主要依赖于患者的主观评分，并且需要换算为百分制系统，评价内容包括疼痛和生活功能两部分，各占50%，患者自评内容有疼痛、稳定性、日常活动等，医生评估内容包括活动度、体征、力量测试和稳定性，满分100分，分数越高提示肩关节功能越好，其中疼痛量表采用模拟视觉评分(Visual analogue scale，VAS)进行[9]评价，生活功能量表则包括穿衣、梳头、如厕等10个日常生活中的项目。采用肩关节活动度(Range of motion，ROM)对肩关节功能进行评价[10]，评价内容主要包括前屈、外展、后伸、内旋、外旋活动度，活动度越高提示肩关节功能越好。以门诊或者电话随访的方式，记录患者6个月以内肩周炎的复发情况。

结 果

1 两组患者治疗前后的ASES评分比较 治疗前，两组VAS评分、日常生活能力评分、ASES总评分无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组VAS评分低于治疗前，日常生活能力评分、ASES总评分高于治疗前(P<0.05)，观察组治疗后VAS评分低于对照组，日常生活能力评分、ASES总评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 比较两组患者治疗前后的ASES评分(分)

2 两组患者临床治疗效果比较 观察组治疗后总有效率为97.44%，对照组为84.62%，观察组总有效率高于对照组(χ2=3.924，P=0.047)。秩和检验结果显示，观察组临床治疗效果优于对照组(Z=-2.321，P=0.020)。见表2。

3 两组患者治疗前后ROM比较 治疗前，两组前屈、外展、后伸、内旋、外旋活动度无差异(P>0.05)。治疗后，两组前屈、外展、后伸、内旋、外旋活动度均高于治疗前，且观察组治疗后前屈、外展、后伸、内旋、外旋活动度高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 比较两组患者的临床治疗效果[例(%)]

表3 比较两组患者治疗前后的ROM评分(度)

4 两组患者随访复发率比较 治疗后对两组患者随访6个月，观察组患者复发率为5.13%(2/39)，低于对照组的20.51%(8/39)，差异有统计学意义(χ2=4.129，P<0.05)。

讨 论

《素问·痹论》认为，肩周炎在中医学痹症中属于痛痹和着痹的范畴，而痹症主要是因为风、寒、湿对人体造成侵犯，进而导致经络血脉发生痹阻，营卫气血运行不畅所致[10-12]。有相关研究表明不同中医治疗方案均能明显改善肩周炎患者的症状，总有效率在90%以上，如陈睿等[13]以中药结合温针灸法，苏小军等[14]的针刀疗法，许斌等[15]的穴位注射配合针刀治疗。可见，中医手段治疗肩周炎具有独特的优势。针灸能明显改善肩关节患者临床症状，其原理主要是：针刺曲池穴可解表通络、清热疏风、对调理气血也有明显功效，针刺肩髃穴则可散寒止痛、通经活络，针刺肩贞穴对肩后廉痛、通络散结、舒筋利节有明显效果，针刺天宗穴有利于舒经通络，针刺肩井穴可调节患者全身的气血以及舒筋活络，进而通利肩臂，针刺阿是穴可疏通局部经气以及取出病邪。温针灸是指将针刺与艾灸相结合，能行气活血以及温通经脉，针刺得气后将毫针在适当的深度留下，点燃针柄上的艾绒捏直至其燃尽，以使热力通过针的作用传入至体内而起到治疗目的。刺络放血拔罐即将点刺出血与拔罐相结合的方式，其中刺血是指采用三棱针、陶瓷片、粗毫针、小眉刀、皮肤针以及滚刺筒等根据病变部位的大小和出血要求刺破小血管，然后再通过火罐来加强刺血的效果[16]。拔罐是指利用排气使罐内呈负压状态，罐缘与皮肤紧贴，通过牵拉肌肉、神经、血管和皮下腺体来促进神经内分泌反应的发生，从而调节血管的收缩和舒张功能以改善血管的通透性以及局部血液循环[17]。

本研究采用温针灸联合刺络放血拔罐治疗肩周炎，结果显示，观察组总有效率高达97.44%，远高于对照组的84.62%，并且观察组临床治疗效果优于对照组，说明温针灸联合刺络放血拔罐能显著提高肩周炎临床疗效。温针灸过程中，艾燃烧后形成的抗氧化物可在穴位处的皮肤附着，并利用灸热而渗透到机体中发挥作用；艾灸燃烧时产生的热量为物理因子红外线，它能提供机体细胞代谢活动以及免疫功能必需的物质，同时这种热量还可影响穴位的表层，并通过俞穴影响经气，渗透到胫骨和脏腑而发挥调节作用[18]。刺络放血拔罐是在对病变部位的小血管放血后结合拔罐，拔罐形成的负压吸拔力可使汗毛孔张开，对汗腺、皮脂腺功能造成刺激，从而促进皮肤表层的衰老细胞脱落而加速排除毒素和废物；负压拔罐产生局部温热，使血管扩张，血流量增加，血管壁的通透性增加以及细胞吞噬能力增强[19]。温针灸联合刺络放血拔罐优势互补，相得益彰，共同提高肩周炎治疗效果。

ASES评分是评估肩关节功能的常见指标，主要由患者评估部分的疼痛和累计日常活动组成，满分100分，分数越高则表明肩关节功能越好，其中VAS评分是评估患者主观疼痛程度的指标，评分越低则说明疼痛越轻[20]。本研究中，两组患者治疗后VAS评分低于治疗前，且观察组治疗后VAS评分低于对照组。提示温针灸联合刺络放血拔罐能明显减轻患者的疼痛，可能是因为温针灸能够有效疏通经络，行气活血的作用，而刺络放血拔罐具有驱风散寒、温通化湿的效果，两者相互作用，从而起到缓解疼痛的功能[21]。此外，结果显示，两组患者治疗后日常生活能力评分、ASES总评分高于治疗前，且观察组治疗后日常生活能力评分、ASES总评分高于对照组，进一步说明温针灸联合刺络放血拔罐可显著缓解患者疼痛，改善肩关节功能，促进患者恢复正常的生活状态。ROM是在特定的体位下，关节在运动时能够完成的最大活动范围，关节活动范围包括主动活动以及被动活动范围，主动活动范围指的是作用于关节的肌肉随意的收缩，使关节运动能达到的运动弧度，而被动活动范围外界作用力促使关节运动时能达到的运动弧度。ROM评定是检查、量化关节在运动时所通过的运动弧度或者转动的角度的技术，测量包括前屈、外展、后伸、内旋以及外旋五个动作，其中前屈向足一侧滑动有利于肩部前屈的活动范围，外展向足一侧滑动有助于肩部外展的活动范围，后伸可使肩部后伸活动范围的增加，内旋摆动对肩部水平内收活动范围有帮助，外旋摆动则可以增加肩部外旋的活动范围。研究结果显示，两组患者治疗后的ROM均高于治疗前，且观察组治疗后的ROM高于对照组。上述结果提示两种治疗方案均能改善患者ROM，并且联合治疗的作用效果更明显，进一步说明温针灸联合刺络放血拔罐具有协同作用，联合使用可以明显增强治疗效果。术后随访6个月，观察组复发率为5.13%，低于对照组的20.51%，提示温针灸联合刺络放血拔罐能有效降低治疗后复发，维持较好的治疗效果。

综上所述，温针灸联合刺络放血拔罐能明显提高肩周炎患者的临床治疗效果，改善肩关节活动功能，同时效果较好，复发率低。