壮骨强筋片联合后路椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎爆裂骨折

李志城，卢国樑

广州中医药大学附属东莞中医院(东莞523000)

主题词 脊柱骨折/中西医结合疗法 @壮骨强筋片 骨折固定术

胸腰椎爆裂性骨折(Thoracolumbar burst fracture，TLBF)是指脊柱胸腰椎节段遭受剧烈的外伤而导致椎体出现爆裂骨折，常出现以胸腰背部的剧烈疼痛和脊柱活动严重受限为主的临床特征，如果爆裂的椎体碎块向后挤压或挫伤椎管，可出现脊髓神经功能损伤，严重者甚至会出现截瘫。因此，为防止碎骨快对脊髓造成不可逆的损伤，临床上一旦明确是胸腰椎爆裂性骨折的诊断，需尽快积极治疗和重构脊柱序列稳定[1-2]。目前，临床常用后路椎弓根通用型脊柱内固定系统(General spine system，GSS)治疗胸腰椎爆裂性骨折，因其能即刻复位和重建脊柱序列，并解除碎骨块对脊髓神经的潜在损伤可能，为骨折椎体创造良好的愈合条件，GSS内固定术在临床应用中取得良好疗效[3-6]。壮骨强筋片是根据广东省名中医叶伟洪教授的临床经验、由东莞中医院研制的中成药，具有化瘀止痛、接骨强筋、加速骨折愈合功效，适用于骨折患者。本研究回顾性分析我院行GSS内固定术联合壮骨强筋片治疗的单节段胸腰椎爆裂骨折患者。

资料与方法

1 一般资料 2016年1月1日至2018年1月1日经影像学检查确诊为胸腰椎单个椎体的爆裂性骨折，根据研究对象的纳入标准和排除标准，选取单节段胸腰椎爆裂性骨折患者48例，年龄22～67岁，将其按治疗方法分为试验组和对照组，每组24例。试验组：平均年龄(47.04±10.00)岁；交通意外13例，高处坠落伤6例，重物砸伤5例；受伤节段方面，T11椎体1例，T12椎体6例，L1椎体10例，L2椎体5例，L3椎体2例。对照组：平均年龄(46.04±10.40)岁；交通意外14例，高处坠落伤7例，重物砸伤3例；受伤节段方面，T11椎体1例，T12椎体7例，L1椎体9例，L2椎体5例，L3椎体1例，L4椎体1例。两组患者在平均年龄、受伤因素和受伤节段等一般资料的组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：施行GSS内固定术；仅伤及椎体前柱[7]，且碎骨折块未突入椎管，无合并中柱、后柱[7]损伤或神经损伤；均为新鲜骨折，受伤至施行GSS术时间不超过3周；术前未行其他手术方式治疗。排除标准：胸腰段椎体非单纯爆裂性骨折，如合并中后柱损伤或碎骨快严重脱位难以行GSS内固定术者；脊柱既往有严重退行性病变者，如腰椎滑脱、腰椎管狭窄等；既往有严重心脑血管疾病、血液病、脊柱结核的病史，或受伤时合并严重脏器受损，如肝脾破裂、肠道破裂等；既往有骨质疏松、糖尿病以及甲亢等代谢性疾病；依从性差，无法配合本研究者；由于智力、听力或视力功能障碍而难以客观评估疗效者。研究经医院伦理委员会批准，患者对治疗方案均知情和同意。

2 治疗方法 按治疗方法分为试验组和对照组，对照组仅行GSS内固定术，试验组在对照组基础上加服壮骨强筋片(方药组成：杜仲、地骨皮、黄柏、党参、五加皮、当归、龟板、何首乌、羌活、独活、肉苁蓉、鹿角胶、牛膝、千斤拔，批准文号粤Z20080004)3次/d，每次5片，连续服至术后3个月。GSS内固定术：患者在气管插管全身麻醉完成后，俯卧于腰椎手术床，胸腰背部常规消毒，铺巾。在胸腰背部以伤椎及上下临近椎体作正中纵型切口，切开皮肤、皮下，沿椎旁肌间隙显露伤椎及上下临近椎体的左右小关节、椎板，自3个椎体的椎弓根向椎体方向打入导针。C臂投射见导针经该3个椎体的左右椎弓根进入椎体位置良好。沿导针方向钻孔，测深，伤椎拧入适合长度的万向椎弓根螺钉，上下临近椎体左右椎弓根分别拧入定向椎弓根螺钉。若椎体碎骨块明显分离错位者，需将碎骨块复位。往椎弓根钉尾套入已塑形的固定棒，撑开上下临近椎体后，术中C臂透视，骨折复位、椎体高度恢复及内固定位置满意后，适当加压锁定固定棒，安装好横杆，予生理盐水冲洗伤口，逐层缝合术口，包扎。手术均由同一手术团队完成，且均选用(柏森公司)脊柱后路椎弓根钉棒(GSS)内固定系统。术后予抗生素24 h预防感染，适当予消肿、抗凝、护胃等对症处理，1-2 d拔除引流管后床上行腰背肌功能锻炼，并开始佩戴量身定制的支具下床活动，加大锻炼强度，指导患者行脊柱功能康复锻炼。术后10 d拆线佩戴支具出院，支具需佩戴3个月。

3 疗效评价标准 分别于术前、术后3 d、术后1个月、术后3个月、末次随访(大于6个月)对患者进行X光或CT检查，测定各时期伤椎前缘及后缘高度并计算伤椎前后缘高度百分比(骨折椎体前缘高度/伤椎后缘高度×100%)，并完成JOA评分[8]和腰部VAS疼痛评分评估脊柱功能恢复情况，随访并记录患者是否出现伤椎高度丢失、内固定物松脱或断裂、脊柱后凸畸形等不良反应。

4 统计学方法 统计学处理采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

结 果

1 术后及随访情况 所有患者均顺利完成GSS内固定术，螺钉位置良好，术后生命体征平稳，未出现术后感染或神经损伤。试验组患者随访时间为7～23个月，平均随访(14.58±5.05)个月，对照组患者随访时间为8～21个月，平均随访(14.50±4.68)个月，所有病例均无脱落、丢失。

2 伤椎椎体前后缘高度百分比 试验组患者术前伤椎前后缘高度百分比与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的伤椎前后缘高度百分比在术后3 d、术后1个月、3个月及末次随访均比术前明显提升(P<0.05)。试验组患者在术后1个月、3个月和末次随访伤椎前后缘高度百分比均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

3 脊柱功能恢复情况 试验组患者术前平均JOA评分与对照组术前平均JOA评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后各时期的JOA评分与术前相比均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组术后3 d、1个月、3个月的平均JOA评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

4 疼痛情况 两组患者术后各时期腰部VAS疼痛评分均比术前逐步改善，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组在术后1个月和3个月的VAS疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的术前、术后3 d以及末次随访的VAS疼痛评分，组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 伤椎前后缘高度百分比的情况(%)

表2 JOA评分对比(分)

表3 腰部VAS疼痛评分对比(分)

5 愈合情况和并发症情况 截至末次随访，所有患者均达到骨愈合，治愈率100%，其中试验组8例和对照组6例患者已行内固定物拆除术，其余患者内固定物均稳定在位，无松脱或断裂。随访期间，两组患者均未出现矫形丢失、脊柱后凸畸形、内固定物松动脱落或断裂、椎间高度明显下降、双下肢麻木疼痛等。

讨 论

胸腰椎爆裂骨折属急性脊柱损伤病症，常引起胸腰背部剧烈疼痛、脊柱活动明显受限，或伴有损伤平面以下感觉、运动障碍等症状，严重影响患者的生活和工作。为避免骨折块进一步移位，压迫椎管和损伤脊髓，临床建议早期行骨折复位固定，必要时需行椎管减压术彻底解除压迫因素[9-10]。后路椎弓根螺钉固定(GSS)术是最早治疗胸腰椎爆裂骨折的手术方式[11]，经过不断的实践和推广，其创伤小、易于复位、操作简便、提高生物力学稳定性[12-13]等优点得到临床广泛认可，是目前治疗胸腰椎爆裂骨折的主流方式之一[14]。但是，术中组织的剥离损伤以及术中植入的内固定螺钉，都对肌肉、筋膜等组织造成一定程度的刺激，使患者在术后康复期间出现腰背痛[15-16]。中医药联合GSS内固定术的应用，可有效缓解术后腰背痛，促进脊柱功能恢复，提高患者满意度。

祖国医学认为，胸腰椎骨折属骨折范畴，其骨折早期多见筋骨损伤、瘀血凝结、肿胀疼痛，治宜活血化瘀、消肿止痛；骨折中期多见“肿渐消、瘀渐化，疼痛明显缓解”，治宜和营生新、接骨续筋；骨折后期多为“骨已接续，但气血未复，筋骨未坚”，治宜养气血、补肝肾、壮筋骨[17]。经现代研究证实，中药桃仁、骨碎补、杜仲、续断等具有促进骨折愈合的作用[18-20]。壮骨强筋片药物组即杜仲、牛膝、千斤拔、肉苁蓉、五加皮，五者共奏补肝肾强筋骨之效，鹿角胶、何首乌可增强补肝肾作用，独活、羌活主祛风湿和止痹痛，党参、当归补气活血，黄柏、地骨皮、龟板滋阴清热可防止燥热，全方合用具有补肝肾、强筋骨、止痹痛的功效，适用于跌打损伤、骨折后期肝肾不足、骨折延迟愈合、关节活动受限、骨质疏松等病症。本研究中，在术后1个月、3个月和末次随访中，试验组患者的伤椎高度恢复和脊柱功能康复均明显优于对照组，提示应用壮骨强筋片对患者中期与后期的愈合恢复，不仅能提升骨量、稳定伤椎高度，且能缓解腰酸背痛，改善脊柱功能。与单纯GSS内固定术对比，壮骨强筋片联合GSS内固定术能促进胸腰椎骨折愈合、改善脊柱功能和有效缓解腰背部肌肉酸痛不适，且无伤椎高度下降、双下肢麻木痹痛等。