右心室起搏电极位置对心脏再同步化治疗老年慢性心力衰竭临床效果的影响

尹微 陈学颖 许铎 季伟敏 王宝珠

慢性心力衰竭是心血管疾病主要致死原因之一,好发于老年人群,心室重构是其发生的核心机制之一[1]。心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT)通过双心室起搏的方式逆转心室重构,恢复心室同步率,改善心功能,是治疗慢性心力衰竭的有效手段之一[2-4]。但仍有约30%的病人CRT后效果不佳,心功能、QRS波时限(QRS duration, QRSd)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension, LVEDD)等因素均为CRT无应答的影响因素[5-7]。对术者来说,术中起搏电极位置的选择十分重要,本研究以84例行CRT的老年慢性心力衰竭病人为研究对象,探讨不同右心室起搏电极位置对CRT疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院及复旦大学附属中山医院自2014年3月至2017年5月接受CRT的老年慢性心力衰竭病人84例进行回顾分析。入选标准为:(1)确诊为慢性心力衰竭的老年病人,经至少3个月抗心力衰竭药物治疗后心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅱ～Ⅳ级,窦性心律或房颤,QRSd>120 ms,左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)<0.35,LVEDD>55 mm;(2)均行CRT,术前、术后及随访的临床检查资料完整。排除标准为:(1)心肌梗死、缺血性心肌病及右束支传导阻滞病人;(2)合并严重肝、肾、肺功能不全，恶性肿瘤，严重感染，严重高血压及糖尿病病人。84例中男58例,女26例,年龄60～80岁,平均(70.2±5.6)岁。术中右室起搏电极位置为右心室流出道间隔(right ventricular outflow tract, RVOT)者34例,为右心室心尖部(right ventricular apex, RVA)者50例;术中左室起搏电极位置为侧后壁者65例,非侧后壁者19例。

1.2 分组 根据术中右室起搏电极位置为RVOT或RVA将84例行CRT的老年心力衰竭病人分为RVOT组和RVA组。同时,将左室起搏电极位置为侧后壁病人和非侧后壁病人再细分为RVOT亚组和RVA亚组。

1.3 手术方法 常规局麻,左锁骨下静脉穿刺,通过冠状静脉窦插管及心脏静脉逆行造影确定靶静脉,置入左室电极导线,尽量植入心脏侧后或侧静脉,起搏测试满意后固定,右心房电极常规置于右心房心耳部或房间隔,右心室电极置于RVOT或RVA,待测试参数满意后将脉冲发生器与电极和导线连接,埋藏于皮下囊袋,逐层缝合切口。

1.4 观察指标 比较各组病人术前及术后6个月QRSd、心功能NYHA分级、以及心脏超声指标LVEF、LVEDD及左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic dimension, LVESD)的变化。以左心室收缩末容积缩小超过10%为治疗有效,比较各组病人CRT术后6个月的治疗有效率。

2 结果

2.1 2组手术前后心功能及以及心脏超声指标比较 RVA组和RVOT组术前各指标差异均无统计学意义(P>0.05),术后RVA组LVEF显著高于RVOT组,差异有统计学意义(P<0.05),术后 NYHA分级、QRSd、LVEDD、LVESD在2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术前后心功能及以及心脏超声指标比较

注:与RVOT组比较,*P<0.05

2.2 左室起搏电极于侧后壁病人手术前后相关指标比较 左心室起搏电极位置位于侧壁及侧后壁的病人65例,其中RVOT亚组25例, RVA亚组40例; RVA亚组LVEF显著高于RVOT亚组(P<0.05),NYHA分级显著低于RVOT亚组(P<0.05),QRSd、LVEDD、LVESD在2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 左室起搏电极位置为非侧后壁病人手术前后相关指标比较 左心室起搏电极位置位于前壁及下壁(非侧后壁)的病人有19例,其中RVOT亚组9例,RVA亚组10例。RVA亚组与RVOT亚组各指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 右心室不同起搏电极位置的CRT术治疗有效率比较 各RVA组和RVOT组病人CRT有效率的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 左室电极位于侧后壁者CRT手术前后各指标比较

注:与RVOT亚组比较,*P<0.05

表3 左室电极位于非侧后壁者CRT手术前后各指标比较

3 讨论

CRT是在左右心室置入心脏起搏器,通过双心室起搏的方式改善心肌电机械活动的同步性,从而抑制心脏机械重构,改善心功能。CRT的治疗效果与起搏电极植入的位置有关,因此,术中起搏电极位置的选择十分重要。目前关于左心室电极位置的研究较多,普遍认为位于心室最晚激动部位并远离心肌瘢痕区域是左室起搏电极的理想位点,术前应准确评估心室激动最迟部位,一般最佳位置为心侧静脉和心后侧静脉[8-10]。而关于右心室起搏电极位置对CRT疗效的影响存在较多争议[11-12]。

表4 右心室不同起搏电极位置的CRT术治疗有效率比较

本研究根据左心室起搏电极位置的不同,进一步分析右心室起搏电极位置对CRT疗效的影响,结果显示,当左心室起搏电极位于侧后壁时,右心室起搏电极位置为RVA者对LVEF和心功能改善程度均显著优于RVOT者(P<0.05),而QRSd、LVEDD、LVESD以及CRT疗效则未见明显差异(P>0.05)。当左心室起搏电极位于非侧后壁时,右心室起搏电极置入在RVA和RVOT者的各项指标及疗效均无明显差异(P>0.05)。

双心室起搏存在复杂的交互作用,目前多数研究结果认为,左右室电极导线之间的空间距离越远,电学距离越大,心脏再同步化治疗疗效越佳[13-14]。 当左心室起搏电极位于侧后壁时,RVA起搏较RVOT起搏获得的导线间距更大,从而使心输出量增加更为显著,对心功能改善效果更好。本研究结果中也可以看出,RVA起搏和RVOT起搏对QRSd等其他指标以及CRT有效率的影响并无明显差异,提示右心室不同起搏位置对心肌重构的影响有限。但本研究结果也不能排除样本量较小,随访时间较短造成的偏倚。但可以证实的是,选择RVA起搏至少不会使CRT疗效较RVOT起搏降低。而当左心室起搏电极位于非侧后壁时,可能由于右心室起搏电极位于RVA或RVOT时产生的导线间距差异不大,故其对各项指标的改善和CRT有效率均相近。

综上所述,老年慢性心力衰竭多采用CRT逆转心室重构,而CRT老年慢性心力衰竭的疗效受双室起搏位置的综合影响,右心室RVA位置起搏可能较RVOT位置起搏更具有临床优势,尤其是对于左心室为侧后壁起搏者,将右心室电极置于RVA有利于获得更好的疗效。但本研究样本量较少,具有一定局限性,研究结论尚需大规模的临床试验进一步证实。