起搏器融合波排除的心电图表现

黄玥 孙娴超 潘筱蔚 胡立群

心室的正常起搏需要一个稳定的起搏阈值，起搏器植入后可开启心室自动阈值检测功能，定期进行起搏器阈值测试来保证起搏器用最低的起搏电压稳定夺获心室，可节省电能，延长起搏器使用寿命。在阈值检测期外雅培（美国）、百多力（德国）、波科（美国）等公司生产的起搏器通过采取每心搏心电信号逐跳确认功能，检测每次发放的心室脉冲是否夺获心室。当起搏器无法判断心室脉冲是否夺获心室，会在固定间期后发放心室备用脉冲（ventricular backup，VB），并启动融合波排除算法，此功能会使心电图表现多样化、复杂化。本文旨在介绍起搏器心室融合波排除的心电图表现，现报道如下。

1 起搏器融合波排除的心电图表现

1.1 雅培起搏器融合波排除的心电图表现 起搏器的心室除极（evoked response，ER）波感知系统未感知到心室起搏脉冲（ventricular pacing，VP）后的ER波，80～125 ms后发放VB[1]。随后起搏器会将下一次的AV间期延长100 ms，并维持现有起搏电压，若此次长AV间期VP夺获心室，ER波被起搏器确认，起搏器将按现有起搏电压，程控的AV间期继续工作。若此次长AV间期VP后起搏器未确认到夺获心室ER波，80～100 ms后发放VB。此时满足连续两次VP失夺获，VB发放。起搏器进入阈值确认阶段[2]，下一心动周期AV间期恢复至程控值，心室起搏电压升高，VP若未夺获心室，80～100 ms后发放VB。无论此次VP是否夺获心室，起搏器会将接下来的AV间期缩短（PAV间期缩短为50 ms，SAV间期缩短为25 ms）。若夺获确认未成功，将继续升高起搏电压进行夺获确认。夺获确认完成后，进行心室阈值测试。见图1至图3。

图1 间歇性心室起搏不良致起搏器融合波排除的心电图［R2心室起搏脉冲（VP）失夺获，100 ms后发放心室备用脉冲（VB）；R3 PAV间期延长100 ms，VP仍未夺获心室，100 ms后发放VB；R2、R3连续2次VP失夺获，VB发放；R4恢复至程控PAV间期，心室起搏电压升高，VP夺获心室，成功后PAV间期缩短为50 ms，启动心室阈值测试］

图3 自身QRS波群落在心室起搏脉冲（VP）后心室空白期内致起搏器融合波排除的心电图［R3自身QRS波群与VP同时出现，自身QRS波群落入VP后心室空白期内，起搏器未感知到，于100 ms后发放心室备用脉冲（VB）；随后R4 PAV间期延长100 ms，自身QRS波群落入VP后心室空白期内，造成VB发放；R5起搏器恢复至程控PAV间期，升高起搏电压VP夺获心室，夺获确认成功；R6开始将PAV间期缩短为50 ms进行心室阈值测试］

1.2 百多力起搏器融合波排除的心电图表现

1.2.1 单腔起搏融合波排除心电图表现 起搏器未感知到VP后ER波时，在VP后80～100 ms发放VB。起搏器会将后一次的起搏频率降低10次/min。在此期间若出现自身QRS波群，起搏器会保持此低限频率直至出现一次心室起搏，再将低限频率恢复至程控值（图4、图5）。当恢复至正常程控起搏频率的第1次VP再次出现心室起搏失夺获，起搏器会将其后两次的起搏频率提高10次/min，再次确认起搏阈值是否安全。两次VP均能夺获心室，起搏器会继续按照程控的低限频率（当前的起搏阈值）进行工作（图6）。两次VP中有1次心室失夺获，VB发放，起搏器会将起搏频率恢复至程控值，并在5次心室事件后启动心室夺获控制功能（ventricular capture control，VCC）（图7）。

图4 自身QRS波群落在心室起搏脉冲（VP）后心室空白期内致起搏器融合波排除的心电图［R3自身QRS波群落在VP的心室空白期内，形成假性室性融合波，VP后100 ms发放心室备用脉冲（VB）；随后R4起搏器将低限起搏频率降低10～50次/min，期间无自身QRS波群出现，VP起搏心室；R5起搏器的低限频率恢复至程控的低限频率60次/min］

图5 自身QRS波群落在心室起搏脉冲（VP）后心室空白期内致起搏器融合波排除的心电图［A、B为连续记录。A：R4自身QRS波群落在VP的心室空白期内，形成假性室性融合波，VP后100 ms发放心室备用脉冲（VB）；随后起搏器将低限起搏频率降低10～50次/min，进行融合波排除，此时连续出现频率＞50次/min的自身心室事件，起搏器维持50次/min的低限频率。B：R11出现50次/min的心室起搏，VP夺获心室，融合波排除完成，起搏器将低限频率恢复至程控值60次/min继续工作］

图6 自身QRS波群落在心室起搏脉冲（VP）后心室空白期内致起搏器融合波排除的心电图[R3自身QRS波群落在VP的心室空白期内，形成假性室性融合波，100 ms后发放心室备用脉冲（VB），随后起搏器将低限起搏频率降低10～50次/min，进行融合波排除；R4 VP夺获心室，起搏器将起搏频率恢复至程控低限频率60次/min；R5自身QRS波群落在VP的心室空白期内，形成假性室性融合波，100 ms后发放VB，随后起搏器将起搏频率提高10～70次/min，进行起搏阈值夺获确认，此两次VP均夺获心室，融合波排除完成，起搏器随后将起搏频率恢复至程控频率60次/min继续工作]

图7 自身QRS波群落在心室起搏脉冲（VP）后心室空白期内致起搏器融合波排除的心电图[A-D为连续记录。A：R6自身QRS波群落在VP的心室空白期内，形成假性室性融合波，100 ms后发放心室安全备用脉冲（VB）；随后起搏器将低限起搏频率降低10～50次/min，进行融合波排除，此时连续出现频率＞50次/min的自身心室事件，起搏器维持50次/min的低限频率。B：R11 50次/min心室起搏，自身QRS波群落在VP的心室空白期内，形成假性室性融合波，100 ms后发放VB，起搏器将起搏频率恢复至60次/min，再次出现相同情况导致VB发放，起搏器将起搏频率提升至70次/min，第1次心室起搏就出现VB发放。C、D：在5次心室事件之后启动心室阈值测试，可见阈值测试建立心室夺获及失夺获模板过程，5次心室单脉冲（R21～R25）及5次心室双脉冲（R26～R30）]

1.2.2 双腔起搏器融合波排除的心电图表现

1.2.2.1 仅出现1次VB发放的心电图表现 延长AV间期及其后恢复正常AV间期的第1次VP均夺获心室，起搏器确认此时的起搏电压安全，并以此起搏电压继续工作（图8）。

图8 出现1次心室备用脉冲（VB）的心电图表现[R3自身QRS波群落在心室起搏脉冲（VP）后的心室空白期内，100 ms后发放VB；R4 PAV间期延长65 ms，VP夺获心室；R5 PAV间期恢复至程控值，VP夺获心室。起搏器完成融合波排除运作，继续以当前起搏电压、程控AV间期继续工作]

1.2.2.2 连续3个心动周期中出现两次VB发放的心电图表现AV间期后VP未夺获心室，下一心动周期延长AV间期的VP夺获心室，其后恢复正常AV间期的第1次VP未夺获心室，起搏器会将后两次的AV间期缩短，SAV/PAV分别为15/30 ms，并维持现有电压，若两次VP均夺获心室，起搏器将维持现有起搏电压继续工作[3]。若两次VP中有1次失夺获，起搏器会启动心室阈值测试（图9至图11）。

图9 连续3个心动周期，出现两次心室备用脉冲（VB）的心电图表现[R2自身QRS波群落在心室起搏脉冲（VP）后的心室空白期内，100 ms后发放VB；随后R3 PAV间期延长65 ms，VP夺获心室；R4 PAV间期恢复至正常值，自身QRS波群落在VP后的心室空白期内，100 ms后发放VB；R5、R6 PAV间期缩短至30 ms，VP均夺获心室。起搏器完成融合波排除运作，继续以当前起搏电压工作]

图11 连续3个心动周期，出现两次心室备用脉冲（VB）的心电图表现[R3心室起搏脉冲（VP）失夺获，100 ms后发放VB；R4的PAV间期延长100 ms，VP失夺获，100 ms后发放VB；R5、R6的SAV间期恢复为程控值，R6的VP失夺获，VB夺获心室；R7、R8 SAV间期缩短为15 ms，VP均夺获心室。起搏器完成融合波排除运作，继续以当前起搏电压工作]

延长AV间期的VP未夺获心室，起搏器将AV间期恢复至程控值，并观察前两次VP是否夺获心室。若两次VP均夺获心室，起搏器将维持现有起搏电压继续工作。若其中1次VP未夺获心室，起搏器会将AV间期缩短两次，SAV/PAV分别为15/30 ms，并维持现有电压，若两次VP均夺获心室，起搏器将维持现有起搏电压继续工作。若两次VP中有1次失夺获，起搏器会启动VCC。

2 讨论

起搏器通过VP后形成的ER波和极化电位来判断每一次VP是否夺获心室[4]。ER波为起搏脉冲有效夺获心室肌引起的极化波。极化电位是起搏器脉冲发放后电极顶端表面与周围体液与组织之间形成的极化现象。雅培起搏器开启自动夺获功能（auto capture，AC）及百多力起搏器开启VCC，起搏器会逐跳测VP后的ER波和极化电位，当起搏脉冲后ER波感知窗内无法感知ER波或极化电位较大干扰ER波感知时，起搏器会在VP后一定时间内发放VB，并启动融合波排除，判断此次VP是失夺获或融合波。

图10 连续3个心动周期，出现两次心室备用脉冲（VB）的心电图表现[R2自身QRS波群落在心室起搏脉冲（VP）后的心室空白期内，100 ms后发放VB；R3 PAV间期延长65 ms，自身QRS波落在VP后的心室空白期内，100 ms后发放VB；R4、R5 PAV间期恢复至正常值，VP均夺获心室。起搏器完成融合波排除运作，继续以当前起搏电压、程控AV间期工作]

常见启动心室融合波排除的原因有：（1）出现VP失夺获，起搏器ER波感知系统判断出脉冲未夺获心室（图1）；（2）VP夺获心室，但ER波感知系统出现间歇性感知不良（图2）；（3）自身心室事件落在VP后的心室空白期内，形成假性室性融合波等（图3）。

图2 间歇性心室起搏除极（ER）波感知不良致起搏器融合波排除的心电图［R4心室起搏脉冲（VP）夺获心室后100 ms仍发放心室备用脉冲（VB），说明起搏器存在ER波感知不良；随后R5 AV间期延长100 ms，VP夺获心室，起搏器感知到VP后ER波，确认起搏电压安全，随后起搏器恢复程控AV间期，按程控电压继续工作］

心室阈值自动检测功能可有效保证心室起搏安全性，并延长起搏器使用寿命。融合波排除算法作为此功能的重要组成部分，使心电图表现呈现复杂性和多样性。心电工作者应了解此功能的运作特点，并在工作中仔细观察，正确分析，避免误诊为起搏器功能不良。