右美托咪定复合罗哌卡因对老年病人臂丛神经阻滞和脑双频指数的影响

蔡青 夏敬慧 陈武荣

脑双频指数(bispectral index,BIS)是将脑电图的频率和功率经双频分析得出的混合信息拟合成一个最佳数值,用0～100分度表示,用于监测镇静深度和评价意识状态。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,其受体选择性(α2:α1)是可乐定的8倍,具有镇静、镇痛、抗交感等作用。以往研究表明,右美托咪定能够提高罗哌卡因对臂丛神经阻滞的效果[1-2],但缺乏镇静深度监测的客观指标,并且对老年病人的研究也较少。本研究旨在观察右美托咪定复合罗哌卡因对老年病人臂丛神经阻滞效果及BIS的影响,评价其有效性和安全性,指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院医学伦理委员会批准,病人或家属签署知情同意书,选择2016年12月至2017年6月在上海市普陀区中心医院行锁骨或肩峰部位手术的老年病人50例,其中男23例,女27例,年龄65～80岁,平均(70.4±3.8)岁,体质量为50～70 kg,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:既往有明显心、肺、精神、神经疾病史,肝肾功能不全,凝血功能障碍,服用肾上腺素受体激动剂或拮抗剂,长期服用镇痛药物者。将病人随机分为罗哌卡因+右美托咪定组(RD组)和罗哌卡因组(R组),每组25例。RD组男12例,女13例,平均(70.2±3.6)岁;R组男11例,女14例,平均(70.5±3.0)岁。2组病人在年龄、性别、身高、体质量方面差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 麻醉方法 2组病人均无术前用药,入室后经鼻导管吸氧(氧流量5 L/min),监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)。开放外周静脉,输注乳酸林格氏液5 mL/(kg·h)。粘贴BIS电极片,前额正中为接地电极,右耳后为参考电极,右颞部为测量电极。将电极与监护仪(BIS EEG VISTA,美国柯惠医疗)相连,通过程序自检后连续监测BIS值。嘱病人仰卧位,患肢外展90°,前臂屈曲90°。常规皮肤消毒,在B超引导下于腋窝处分辨腋路臂丛神经的4根主要分支(桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经)。使用22G,50 mm穿刺针分别到达4根神经周围,回抽无血后注入药物,使4根神经被药物充分浸润。RD组注射药物为0.375%罗哌卡因(阿斯利康,瑞典)29 mL+右美托咪定(江苏恒瑞医药)1 mL(50μg)。R组注射药物为0.375%罗哌卡因29 mL+生理盐水1 mL。

1.3 观察指标 给药后,由另外一名麻醉医生每3 min评价一次阻滞效果,直到给药后30 min。采用针刺法评定桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经支配区域的感觉阻滞情况。感觉阻滞评分:1分为感觉正常,2分为感觉减退,3分为感觉消失。根据拇指的外展(桡神经)、对掌(正中神经)、内收(尺神经)、屈肘(肌皮神经)运动来评定运动阻滞情况。运动阻滞评分:1分为肌力正常,2分为肌力减退,3分为不能运动。神经阻滞起效时间=给药后到所有神经阻滞评分达到3分的时间。如果在给药后30 min仍没有完全起效(所有神经感觉和运动阻滞评分都达到3分),则视情况加用局部麻醉或改为全身麻醉,同时剔除该病人。术后每30 min对病人随访1次,评价阻滞恢复情况,直到正常。神经阻滞维持时间=给药后到所有神经阻滞评分恢复到0分的时间。记录阻滞后即刻(T0)、10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、40 min(T4)、50 min(T5)、60 min(T6)的心率(HR)，平均动脉压(MAP)，SpO2，呼吸频率和BIS。同时观察2组低血压(收缩压<90 mmHg,舒张压<60 mmHg)、心动过缓(HR<55次/min)、缺氧(SpO2<90%)、恶心呕吐等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 2组阻滞时间和维持时间比较 与R组相比,RD组的感觉和运动阻滞起效时间较短,阻滞维持时间较长(P<0.05),见表1。

表1 2组阻滞时间比较

注：与R组比较，*P<0.05

2.2 2组不同时间MAP、HR、BIS的变化比较 与R组相比,RD组T1～T6时的HR、MAP、BIS较低(P<0.05);与T0相比,RD组的HR、MAP、BIS在T1～T6时较低(P<0.05),R组则无明显变化(P>0.05)。见表2。

2.3 2组不良反应比较 2组病人的呼吸频率和SpO2在各个时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。RD组有3例(12.0%)病人发生心动过缓,经静脉注射阿托品0.5 mg后恢复正常。2组病人均未出现低血压、缺氧、恶心、呕吐等不良反应。

表2 2组不同时间MAP、HR、BIS的变化比较

注：与R组比较，*P<0.05；与T0比较，△P<0.05

3 讨论

臂丛神经阻滞具有对全身影响小、无呼吸抑制、术后恢复快、能提供良好术后镇痛等优点,是老年病人上肢手术的首选麻醉方法。罗哌卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药,其毒性较低、作用时间较长,被广泛用于各种区域阻滞麻醉。研究发现,老年人的外周神经对局麻药的敏感性增加[3],局麻药作用时间延长,但容易出现中毒反应,所以本研究采用小剂量、低浓度的罗哌卡因进行臂丛神经阻滞。

老年病人的心血管系统调节能力较差,血压波动较大。同时,由于术中紧张、手术操作等因素会导致病人HR加快,血压升高,耗氧量增加,从而增加围术期心脑血管不良事件的发生率。因此,适当的镇静和稳定血流动力学显得尤其重要。右美托咪定是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,具有镇静、镇痛、降低交感张力、稳定血流动力学等优点。与传统的苯二氮卓类镇静药物相比,右美托咪定可以引起生理性睡眠,使病人可以被唤醒并且配合指令[4],其镇静的机制是激活蓝斑核α2受体[5]。右美托咪定是一个有效的局麻药佐剂[6-7],用于外周神经阻滞时,可以缩短阻滞起效时间,延长阻滞维持时间,提高镇痛质量,稳定血流动力学并且没有神经后遗症[8]。右美托咪定的局部作用主要是通过阻断C类神经纤维和小髓鞘神经纤维上的功能依赖性阳离子电流,使神经纤维处于超极化状态而不能恢复到静息膜电位,从而阻止神经纤维产生新的电流[9]。

老年病人可能存在听力下降、反应能力降低、认知功能减退等因素,导致无法配合指令动作,所以一些主观的镇静评分,如Ramsay 镇静评分和警觉/镇静评分(OAA/S)都不能准确地反映出病人的镇静状态,而测定BIS值时不需要病人接受指令,能更客观地反映病人的镇静状态。

本研究发现,与单独应用罗哌卡因相比,右美托咪定复合罗哌卡因应用于老年病人臂丛神经阻滞时,可以缩短感觉和运动的阻滞起效时间,延长阻滞维持时间。在RD组中,病人的BIS值在神经阻滞后持续降低至80左右,代表中等程度的镇静,且均未出现呼吸抑制和低氧血症。右美托咪定通过激活中枢和外周的α2受体,降低交感张力,引起血压下降和心率减慢。在一项Meta分析中发现,右美托咪定组低血压的发生率和对照组相同,但心动过缓发生率高于对照组[10]。本次研究中,RD组T1～T6的MAP和HR低于R组,有3位病人出现心动过缓,经静脉注射阿托品0.5 mg后恢复正常,没有病人发生低血压,这与以往研究结果相似。

总之,右美托咪定50μg复合0.375%罗哌卡因用于老年病人腋路臂丛神经阻滞时,可以缩短感觉和运动阻滞的起效时间,延长阻滞维持时间,镇静效果好，血流动力学稳定,但要警惕心动过缓的发生。