非糖尿病心血管疾病高危人群血压达标情况的队列研究

郭红梅 季鹏 王屹 蔡静波 窦钰 朱玫玉 熊亚晴

高血压是导致全球心血管疾病死亡的头号杀手。2009世界卫生组织全球健康风险报告中特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担显示:全球人口13%的死亡与高血压相关,位居引起死亡的十大危险因素之首。51%的脑血管病死亡、45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关[1]。研究显示,血压>115/75 mmHg,心血管疾病风险升高,且与血压水平线性正相关[2]。大多数指南推荐血压达标值应<140/90 mmHg,也有推荐应强化降压至<130/80 mmHg,既往的前瞻性随机对照研究报告也不一致。由美国国家心肺血液研究所(NHLBI)与美国国立卫生研究院(NIH)支持的SPRINT研究为迄今为止美国最大规模的高血压临床研究项目,旨在验证强化降压是否有更多心血管获益。在经过3年多的研究后,得出的结论为:强化降压对于改善病人预后具有积极意义。强化降压[收缩压(SBP)降至<120 mmHg]与标准降压(SBP降至<140 mmHg)相比,可使病人全因死亡率降低25%,心血管不良事件风险降低30%。

最近,Tsai等[3]发表的一项系统评价研究结果显示,对于非糖尿病慢性肾脏病(CKD)病人,低于目前标准的血压管理并未更好地保护肾脏,但是部分病人(除非裔外其他病人和高蛋白尿的病人)可能会从强化降压管理中获益[4-5]。然而,上述研究均未纳入我国病人,强化降压对我国病人的影响尚不清楚。本研究拟探讨不同血压控制水平的中国中老年非糖尿病心血管高危人群的心血管不良事件的发生风险,以探究此类人群最佳的血压控制水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究病例均来自2013～2016年江苏省老年病医院心内科自主开发的网络数据库系统,且满足以下入选条件:(1)连续入选;(2)年龄>50岁;(3)高血压病人:已服药或未服药非同日3次以上诊室SBP>140 mmHg;(4)心血管疾病高危人群:按2010中国高血压指南高血压病人心血管病风险水平分层属高危或很高危者,但除外糖尿病、脑卒中伴后遗症、晚期肾病(ESRD)[肾小球滤过率(GFR)<20 mL/(min·1.73m2)]、左室射血分数(LVEF)<35%的病人。本研究在伦理委员会监督下开展。

1.2 研究设计和数据收集 采用回顾性队列研究设计,收集基线人口学资料(年龄、性别)、临床和实验室数据(糖化血红蛋白、血脂、肾功能等)、血压、心血管不良事件等。病人由我科慢病管理门诊预约随访,每人每月随访1次,平均随访(2.75±0.92)年,每年至少完成1次生化检查,根据随访0～3个月平均诊室血压水平分为强化降压组(SBP降至<120 mmHg)和常规降压组(SBP降至<140 mmHg)。主要观察指标为总体不良事件发生率(包括随访期间新发的心肌梗死、卒中、心衰、GFR下降和心脏病相关死亡等)。GFR计算公式MDRD如下:GFR[mL/(min·1.73m2)]=175×血肌酐(mg/dL)-1.234×年龄(岁)-0.179×0.79(如果女性)[6]。

2 结果

2.1 2组基线资料比较 最终共961例病人符合标准纳入分析,其中强化降压组360例,常规降压组601例。2组病人的基线资料如年龄、性别、血压、血脂、血糖、血肌酐、GFR和用药情况等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基线情况比较

续表1：

2.2 随访结束时2组资料比较 随访结束时,强化降压组344人,共脱落16人,其中失访9人(男5人),退出7人(男3人);标准降压组570人,共脱落31人,其中失访21人(男13人),退出10人(男5人)。2组资料除SBP及抗高血压治疗药物种类差异有统计学意义(P<0.05)外,余各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 随访结束时2组资料比较

注:与常规降压组比较,*P<0.05

2.3 不良事件发生风险的COX回归分析 心血管不良事件发生率在强化降压组和常规降压组分别为8.1%和9.3%。COX生存分析显示,强化降压组较常规降压组总体不良事件发生风险下降23%(HR=0.77;95%CI:0.27～0.95,P=0.040),其中心衰发生风险下降34%(HR=0.66;95%CI:0.33～0.95,P=0.002)、GFR下降>30%发生风险下降24%(HR=0.76;95%CI:0.41～0.94,P=0.001)和心脏病相关死亡风险下降29%(HR=0.71;95%CI:0.28～0.96,P=0.011)，2组间差异均有统计学意义,但2组间心肌梗死和卒中的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

以糖尿病病人为研究对象的ACCORD降压研究结果表明:与SBP<140 mmHg组病人相比,将糖尿病病人SBP降至<120 mmHg虽能显著降低脑卒中事件发生率,但并未减少主要复合心血管重点事件的发生[7]。SPRINT研究入选受试者时明确排除糖尿病病人,这与ACCORD研究形成了鲜明对比。但这两个在北美进行的研究均未纳入中国人,而在我国,高血压病人主要并发症便是脑卒中,高龄病人更是如此。因此,亟需观察我国高血压人群强化血压管理是否显著降低病人的心脑血管并发症风险,或者处在不同病情、不同阶段、不同心脑血管风险层次的高血压病人,最大健康获益的血压控制目标是否不同。

关于强化降压治疗,两项Meta分析结果提供了一些临床证据[8-9]。第一个Meta分析纳入了19项随机对照临床试验,共纳入44989例受试者,发生2496例主要心血管不良事件(14项研究)、1762例全因死亡(19项研究)及514例ESRD(8项研究),平均随访3.8年，发现平均SBP为133 mmHg的病人较140 mmHg的病人的主要心血管疾病发生率降低了14%(HR=0.86;95%CI:0.78～0.96)。第二个Meta分析分析了60万余例病人,其结果发现SBP每降低10 mmHg,受试者的主要心血管不良事件发生率就减少20%(HR=0.8;95%CI:0.77～0.83)。重度高血压病人的ESRD发生率是正常血压者的11倍以上,即使血压在正常高值水平也达1.9倍。

表3 不良事件发生风险的COX回归分析

本回顾性研究结果发现:在≥50岁中国非糖尿病心血管疾病高危人群且不合并严重靶器官疾病的病人中,强化降压管理(SBP<120 mmHg)较之标准血压管理策略(SBP<140 mmHg)可显著降低心血管不良事件发生风险,这与SPRINT研究结论相同。但本研究也观察到2组间脑卒中发生率差异无统计学意义,我们分析是由于随访条件及观察样本量限制等原因,本研究是以卒中住院作为一项事件观察,这很可能低估国人的卒中发生率,进而出现2组间差异无统计学意义的结果,这点上还有待更多更大规模的研究论证,并且对于心血管危险分层不同的群体其理想血压控制目标也可能是不同的。另外本研究显示GFR下降>30%的发生率在强化降压组较常规降压组显著减少,证明强化降压可以更好地延缓肾功能下降。

本研究发现强化降压较常规降压可显著降低≥50岁中国非糖尿病心血管疾病高危人群且不合并严重靶器官疾病病人的心血管不良事件的发生风险,但此研究系回顾性分析，样本量相对不大，血压值依据的是诊室血压,结果不够准确。未来我们将会改为前瞻性设计大样本并以动态血压值为指示的临床研究,使其结论更有说服力。在高龄高血压或合并严重靶器官疾病、糖尿病的病人中强化降压可能获益并不显著[10],由于现有的来自中国病人群体的循证证据较少,所以需进一步研究观察国人不同群体的最佳血压控制目标。本研究也显示强化降压组治疗在临床获益的同时,降压药物种类显著多于常规降压组,这也面临医疗费用增加、低血压发生风险增加、药物不良反应增多的可能,在临床中还需根据个体具体调整方案以达到获益/风险比最大化。