血小板颗粒蛋白-140对慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人发生呼吸机依赖的预测价值

何小卫 孙才智 秦海东

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年病人最常见的呼吸道疾病之一,重症COPD急性加重(AECOPD)病人常需要接受机械通气,由于COPD病人气流受限不可逆、心功能下降、并发呼吸机相关肺炎及营养不良等因素,晚期病人容易发生呼吸机依赖导致脱机困难,从而增加住院时间。研究发现,COPD病人的血液常处于高凝状态,也称血栓前状态(prethrombotic state,PTS),容易导致动脉血栓形成[1]。文献报道,尸检中发现AECOPD死亡病人多有细小动脉血栓形成[2-3]。因此,我们对AECOPD病人的凝血指标血小板颗粒蛋白-140(granular membrane protein 140, GMP-140)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、D-二聚体(D-dimer,D-D)进行回顾性分析,旨在探讨凝血功能异常是否为COPD病人发生脱机困难的危险因素,为临床上此类病人的抗凝治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取2009年2月至2017年12月期间我院收治的148例接受有创机械通气的AECOPD病人作为研究对象。所有病例按有无发生呼吸机依赖分为2组,脱机困难组40例(A组)及非脱机困难组108例(B组)。A组年龄67～85岁,平均(75.1±6.6)岁,男30例,女10例;B组年龄62～88岁,平均(73.8±7.2)岁,男69例,女39例。2组间性别、年龄、基础疾病等资料比较，差异均无统计学意义。

1.1.1 纳入标准:COPD病人均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》诊断标准,均接受有创机械通气。

1.1.2 排除标准:排除合并其他慢性呼吸系统疾病(如哮喘、肺梗死、肺癌、成人呼吸窘迫综合征、气胸、肺结核等)、血液系统或风湿免疫系统疾病、肿瘤、慢性肝肾功能不全及服用促凝或抗凝药物等。

1.2 检测指标

1.2.1 GMP-140测定:取外周静脉血2 mL,离心,丹麦PEKINEINMER WIZARD-1470γ计数仪进行检测,试剂由苏州大学提供。

1.2.2 常规凝血指标检测:采集外周静脉血2 mL,用法国STAGO公司全自动血凝仪立即检测,试剂由该公司配套提供。

2 结果

2.1 GMP-140水平及常规凝血指标比较 与正常参考值相比,A、B组病人血清中GMP-140水平均明显升高(P<0.05),2组间比较,差异有统计学意义(P<0.05);A、B组凝血常规相关指标D-D、APTT、PT均有明显异常,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 不同GMP-140水平与A、B组病人分布关系 从GMP-140 升高1.6倍至2.3倍,逐步探索2组病人分布的规律,进行卡方检验后发现,2组病人GMP-140 水平升高1.6～1.9倍时,比例差异均无统计学意义, A组病人升高2.0倍及以上的比例明显高于B组,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

COPD是老年病人常见的慢性呼吸道疾病,AECOPD是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,但不是单纯的气道内疾病,还是一种累及全身的肺血管性疾病[4]。由于COPD病人肺内通气血流比例失调，导致慢性缺氧,继发红细胞增多和血黏滞度增高,引起血流高黏、高聚、高凝及微血栓形成。急性发作时由于严重感染、酸中毒等原因,血管内皮细胞损伤,胶原组织暴露,刺激血小板黏附和聚集,从而激活凝血系统,导致AECOPD病人出现各种凝血功能紊乱,加重病情。

表1 2组GMP-140水平及常规凝血指标比较

注:与B组比较,*P<0.05

表2 不同GMP-140水平与A、B 2组病人分布关系

GMP-140是存在于血小板α颗粒膜上的糖蛋白,具有介导活化血小板或内皮细胞的功能,在早期出血和血栓形成中起重要作用。GMP-140升高是血小板活化的标志,是一种血栓前状态。前期我们研究发现,AECOPD病人血清GMP-140水平与急性生理和慢性健康评分及动脉血二氧化碳分压呈正相关(P<0.05),AECOPD均伴有凝血纤溶异常,其异常程度与AECOPD病情严重程度有关,表明GMP-140能反映病人的病情严重程度[5]。在此研究基础上,鲍磊等[6]进一步研究发现,在常规治疗基础上,对AECOPD病人加用低分子肝素治疗,能显著降低病人GMP-140水平,改善血气分析,缩短机械通气时间,显著提高疗效。

本研究发现,接受有创机械通气的AECOPD病人,血清中GMP-140水平均较正常值明显升高。其中脱机困难病人血清GMP-140较正常值平均升高2.28倍,非脱机困难病人则平均为1.88倍,2组比较差异有统计学意义。呼吸机依赖组病人出现的GMP-140升高2.0倍比例明显多于非呼吸机依赖组病人,提示GMP-140较正常值升高2.0倍以上是AECOPD病人可能发生呼吸机依赖的一个危险因素。此危险因素与AECOPD病人体内凝血系统激活有关,对于此类病人,我们需要关注其凝血纤溶状态,必要时及时给予抗凝治疗。已有研究发现,COPD病人既往COPD Ⅲ级以上、急性加重次数每年≥3次、心功能≥3级、并发呼吸机相关肺炎、应激性溃疡、体质量指数<18与呼吸机依赖关系密切[7],本研究也有同样结果。对于GMP-140明显异常的AECOPD病人,若没有禁忌证,积极给予抗凝治疗可能会缓解呼吸机依赖,对尽早脱机有益。