绝经女性良性阵发性位置性眩晕患者骨密度、血钙浓度及维生素D水平分析*

张秀玲 周宁霞 陈金湘 吴海燕

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是临床上最常见的前庭功能障碍性疾病，近年来发病逐渐增多，其人群累计发病率约为10%[1]。关于BPPV目前被广泛接受的病理生理学理论是囊斑上脱落的耳石颗粒移动至半规管内而引起位置性眩晕发作和眼震[2]。国内外研究表明，与男性相比，女性更易发作BPPV，且发病率随年龄的增长呈上升趋势，绝经后女性BPPV的发病率及复发率均较高[3,4]。绝经后女性由于雌激素水平发生变化，影响全身钙的代谢进而引起钙的相关代谢产物减少，较常见的是骨质疏松；而耳石是碳酸钙结晶，钙代谢紊乱亦会影响其合成及功能。故本研究对绝经后女性BPPV患者骨密度、血钙浓度及血清维生素D水平进行检测分析，初步探讨绝经后女性BPPV的发生和复发与骨密度、血钙及血清维生素D的关系，为进一步探索预防BPPV的发生和复发提供新的思路。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2014年1月至2016年12月就诊于东南大学附属江阴医院耳鼻喉科门诊且明确诊断为原发性BPPV的绝经后女性患者78例为试验组，选取同期来院体检的自然绝经1年的正常女性30例为对照组，确保对照组与试验组在年龄上相匹配，1年内无其他眩晕或平衡相关疾病、近期未服用降钙素、阿尔法骨化醇胶丸、钙片及激素类药物。试验组入选标准：①头位及体位快速变化诱发短暂眩晕；②经Dix-Hallpike试验或翻滚试验证实；③除外其他疾病引起的眩晕发作，如：偏头痛、前庭阵发症及体位性低血压等；④经单纯手法复位治疗，随访2周眩晕消失，诱发试验证实复位成功；⑤自然绝经1年以上； ⑥每3个月随访1次，随访时间为1年，如出现复发均经再次诱发试验证实；⑦排除脑外伤、突发性聋、梅尼埃病等造成的继发性BPPV；⑧排除糖尿病及心、脑血管病史患者。本研究获得东南大学附属江阴医院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

根据随访中有无BPPV复发将试验组78例(78耳)分为：BPPV未复发组63例(46例后半规管BPPV， 17例水平半规管BPPV)，年龄45～74岁，平均58.81±6.36岁；BPPV复发组15例(首诊11例为后半规管BPPV， 4例为水平半规管BPPV)，年龄49～77岁，平均60.93±8.01岁；对照组30例，年龄48～74岁，平均61.47±6.96岁。三组间年龄、高血压等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)；三组左右耳(0.5～4 KHz)平均听阈差异无统计学意义(P>0.05)；三组双温试验单侧前庭功能下降情况差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2血钙浓度、血清维生素D水平检测 所有研究对象均采取空腹外周静脉血4 ml，6 h内分别运用免疫化学发光法检测血清25(OH)D水平和半自动分析仪检测血钙浓度。

1.3骨密度检测 采用意大利unigama公司的宇航员双能X线骨密度仪检测受试者腰椎(L1～L4)的骨密度(bone mineral density, BMD)值，结果采用T值评分来计算[5]，T值=(测定值-骨峰值)/健康成人BMD标准差。正常：T值≥-1.0；骨量低下：-2.5

2 结果

2.1三组间骨密度比较 对照组中骨密度正常者23例(76.67%，23/30)，骨密度下降者(包含骨量减少和骨质疏松)7例(23.33%，7/30)；试验组中骨密度正常者14例(17.95%，14/78)，骨密度下降者64例(82.15%，64/78)，两组骨密度下降者比例差异有统计学意义(P<0.001)。各组骨密度T值结果见表1，可见试验组T值明显低于对照组，BPPV复发组低于BPPV未复发组，差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.2三组间血钙水平比较 BPPV未复发组、BPPV复发组和对照组三组间血钙浓度比较差异无统计学意义(表1)(P>0.05)。

表1 三组骨密度、血钙及血清25(OH)D水平比较

2.3三组间血清25(OH)D水平比较 对照组血清25(OH)D水平高于BPPV未复发组和BPPV复发组(P<0.001)，但BPPV未复发组与复发组之间差异无统计学意义(表1)(P>0.05)。

3 讨论

BPPV俗称“耳石症”，根据病因可分为原发性和继发性两大类，而临床上就诊的患者约60%～90%病因不清楚[6]，为原发性BPPV。耳石是由富含钙离子的碳酸盐结晶及有机物质组成的，酷似骨组织，是一个动态的结构，当耳石脱落或吸收障碍且达到一定程度便会诱发BPPV。研究发现[4，7]原发性BPPV多见于50～70岁中老年女性，且绝经后女性BPPV的发病率和复发率均较高。绝经后的女性由于体内雌激素减少，容易出现骨质疏松、钙溶解能力增加，进而增加内淋巴中的游离钙水平，影响耳石在内淋巴液中的吸收；雌激素缺乏可能还同时破坏耳石的内部结构及结构间的链接，最终引发BPPV[8,9]。本研究通过分析绝经后女性BPPV患者的骨密度、血钙浓度及血清维生素D水平，以探讨绝经后女性患者BPPV的发生和复发的相关影响因素。

骨密度是能准确反映机体骨质钙水平和衡量骨骼生长发育的一个敏感指标。近年来研究发现绝经后女性BPPV高发与骨质疏松有关[4,10]。临床研究证实，50～80岁的老年女性骨质疏松的发生率是青年女性的4倍，随着年龄增加，骨质疏松或骨量减少比例增加[11]。本研究结果也显示，与对照组相比，BPPV组的骨密度下降(包含骨量减少和骨质疏松)发生率明显升高，与Talaat等[12]和Vibert等[13]的结果一致；推测绝经后女性的骨密度下降可能是该群体BPPV高发的原因之一。本研究结果还显示BPPV复发组骨密度T值较BPPV未复发组更低，张云美等[4]的研究也提示骨质疏松与BPPV的发生及复发均有关，采取积极的干预措施有效改善骨密度可明显减少复发次数。雌激素对骨和钙的代谢有重要影响，雌激素缺乏还可间接影响骨骼以外钙离子的动态平衡[14,15]。绝经后女性雌激素下降，使得降钙素分泌相对不足，溶骨增加；同时骨对甲状旁腺激素的敏感性增加，促进骨吸收，最终骨吸收超过骨形成，进而导致骨质疏松[6]。骨质疏松使得钙溶解能力增加，内淋巴液中的游离钙亦随全身游离钙水平增加而增加，较高的钙浓度会影响耳石的吸收；同时雌激素缺乏可能还会影响耳石的稳定，最终导致BPPV的发生[16]。

维生素D在调节血清钙、磷平衡，维持骨结构中发挥重要作用，维生素D与BPPV的发生和复发有无相关性目前尚无统一定论。有报道指出，BPPV患者维生素D水平普遍较低，维生素D不足或缺乏可能是BPPV独立于骨质疏松的另一个危险因素[17，18]。本研究结果显示，试验组BPPV患者的维生素D水平较正常组明显下降，但BPPV复发组与BPPV未复发组间差异无统计学意义；Sinisa Maslovara等[19]对40例BPPV患者维生素D水平进行分析，亦提出BPPV患者维生素D水平低下，但与BPPV复发无相关性[19]；但这还需要进一步大样本的实验研究支持。本研究结果还显示，绝经后女性BPPV患者血钙浓度与正常对照组基本相当，且BPPV复发组与未复发组之间也无明显差异。有学者指出耳石可能是内耳钙的储存库，在维持内耳钙的动态平衡方面起着重要作用[20,21]，而BPPV的发生并不是简单的受全身钙离子浓度影响，很可能与内耳钙浓度特别是前庭的钙浓度梯度有关。

综上所述，绝经后女性可能由于雌激素下降而导致骨质疏松，钙溶解能力增加，使得内淋巴液中游离钙水平增加，进而影响了耳石在内淋巴液中的吸收；另一方面，雌激素水平下降还会影响维生素D的代谢，维生素D水平下降可能影响半规管钙离子转运体的功能，使得内淋巴的低钙环境难以维持，进而导致碳酸钙结晶容易形成。本研究结果提示绝经后女性BPPV患者BPPV的发生可能与骨密度及维生素D水平下降有关，而与血钙浓度可能无关；而BPPV复发则仅与骨密度低下相关。由于本研究样本量较小，此结论还有待扩大样本量进一步深入研究。