完全腹腔镜胃癌根治术腔内食管空肠侧侧吻合的临床应用研究

李 婷，赵平武

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州，646000；2.绵阳市中医医院)

胃癌在世界范围内发病率及死亡率居恶性肿瘤第二[1]。我国是胃癌高发、高死亡率国家，主要原因是我国绝大多数胃癌患者就诊时已为进展期[2]。手术仍是胃癌的主要治疗方式，根据日本制定的第5版《胃癌治疗指南》进展期胃上部癌需行全胃根治性切除。由于切口小、创伤少、康复快，腹腔镜胃癌根治术以其微创优势受到广泛关注[3]。已有研究证实，腹腔镜胃癌根治术安全、有效，可取得与传统开腹胃癌根治手术相同的效果，且在出血、切口及术后恢复方面具有更好的效果[4-7]。目前腹腔镜胃癌根治术主要有两种，即完全腹腔镜胃癌根治术(totally laparoscopic gastrectomy，TLG)与腹腔镜辅助胃癌根治术(laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG)[8]。后者依靠辅助切口完成消化道重建，主要吻合方式为食管空肠端侧吻合，而前者则完全依靠腔镜器械完成手术，主要吻合方式为食管空肠侧侧吻合。目前已有多项研究报道TLG具有微创、降低食管空肠吻合难度、便于操作等优势[9-11]。本研究通过回顾分析2016年1月至2018年1月收治的行腹腔镜根治性全胃切除术胃癌患者的临床资料，以对比TLG与LAG的疗效，评价腹腔镜胃癌根治术腔内食管空肠侧侧吻合的安全性及实用性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年1月至2018年1月收治的术前活检及术后病检确诊为胃上部癌，并行腹腔镜根治性全胃切除术的84例患者的临床资料，其中男59例，女25例；38～79岁，平均(60.7±10.0)岁，31例行 TLG腔内食管空肠侧侧吻合(TLG组)，53例行LAG辅助切口食管空肠端侧吻合(LAG组)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)术前胃镜及病理检查诊断为胃上部癌；(2)经消化道钡餐、胸部X线片、CT检查排除肝脏、肺部等远处转移；(3)能耐受手术，无严重器官功能不全；(4)术前获得患者的知情同意。排除标准:(1)合并严重的肝、肾、造血系统功能障碍；(2)发生远处转移；(3)接受过放疗、化疗；(4)手术资料、病历资料不完整；(5)其他部位的胃癌及未行全胃切除。

1.3 手术方法 常规术前准备，手术均由同一组经验丰富的普通外科医师完成。采用气管插管，静脉全麻，患者取平卧分腿位，麻醉满意后常规消毒铺巾。经脐切口插入Veress气腹针，建立气腹，压力维持在12～14 mmHg，采用常规5孔法施术，D2淋巴结清扫范围参照日本制定的第14版《胃癌处理规约》，术中均采用食管空肠Roux-en-Y重建方法。(1)TLG组:行常规胃肿瘤切除后，在腹腔镜下距Treitz韧带10～15 cm处切割闭合器切断空肠，近端与距远断端45～50 cm处用切割闭合器行侧侧吻合，并使之呈Y形，缝合小肠对系膜缘开口及系膜裂孔。食管与远断端侧壁开口后用切割闭合器行侧侧吻合(图1)，腔镜下缝合侧壁开口(图2)。各吻合口浆肌层加强缝合，缝合Perterson孔。于剑突下正中做3～5 cm切口(图3)，切口保护器保护切口后取出切除的组织。(2)LAG组:行常规胃肿瘤切除后，于剑突下正中做8～10 cm切口，切口保护器保护切口后取出切除的组织，直视下距Treitz韧带下方10～15 cm处切断空肠，近断端消毒处理荷包缝合后，放置24＃吻合器抵钉座，距远断端45～50 cm行近远端端侧吻合，并使之呈Y形，缝合近远端空肠系膜裂孔。直视下再行食管远断端端侧吻合，75＃闭合器闭合远断端。各吻合口浆肌层加强缝合，并缝合腹段食管表面腹膜外置吻合口，缝合Perterson裂孔。根据术中情况常规放置引流管。

图1 食管与空肠侧侧吻合

图2 腔镜下缝合共同开口

图3 患者术后切口

1.4 观察指标 观察对比两组手术时间、术中出血量、食管空肠吻合方式、切口长度、淋巴结清扫数量、肿瘤部位、肿瘤大小、术后首次排气时间、术后首次进食流质时间、术后腹腔引流管拔除时间、术后感染性并发症情况(肺部感染、切口感染、腹腔感染、导管相关性感染、尿路感染)、肠梗阻、术后吻合口并发症(吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血)、术后住院时间、术后病检及分期等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，偏态分布者用[M(P25，P75)]表示，计数资料用例数(百分数)[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 两组患者性别、年龄、BMI、术前白细胞、中性粒细胞百分比、白蛋白等术前临床资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 手术及术后情况 两组患者均顺利完成手术，无一例中转开腹及围手术期死亡病例。与LAG组相比，TLG组切口短、术中出血量少、术后首次进流食时间晚，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组手术时间、淋巴结清扫数量、术后肛门首次排气时间、术后腹腔引流管拔除时间、术后住院时间、肿瘤部位、肿瘤最大径、肿瘤分期、肿瘤分化程度差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 术后并发症情况 两组术后吻合口并发症(吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血)、其他并发症及总体并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。其中TLG组患者除发生吻合口并发症外，未发生其他并发症。吻合口漏经鼻胃管行肠内营养支持，复查造影吻合口痊愈后患者出院。吻合口出血经积极止血后好转出院。吻合口狭窄经消炎、消肿等对症治疗后好转出院。LAG组除吻合口并发症外，2例发生肠梗阻，1例出现肺部感染，其中1例吻合口出血经再次手术后好转，吻合口狭窄及吻合口漏的处理同TLG组。肠梗阻及肺部感染症状较轻，经积极对症处理后患者好转出院。见表3。

表1 两组患者术前临床资料的比较(±s)

表1 两组患者术前临床资料的比较(±s)

组别 性别(n)男 女年龄(岁)BMI(kg/m2)白细胞(×109/L)中性粒细胞比例(%)白蛋白(mmol/L)TLG 组 20 11 61.0±10.0 22.3±3.0 5.6±1.4 64.4±8.9 40.9±4.0 LAG 组 39 14 60.5±10.1 23.4±4.2 6.0±1.4 65.7±9.9 41.6±3.7 t/χ2值 0.770 0.247 -1.339 -1.113 -0.599 -0.811 P值 0.380 0.806 0.184 0.269 0.551 0.420

表2 两组患者手术相关指标的比较

续表2

表3 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

1994年日本Kitano等[12]首次报道了腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗早期胃癌。近20余年来，腹腔镜胃癌根治术的切除范围由远端胃扩展至全胃，手术指征由早期胃癌推广至局部进展期胃癌，手术途径也由腹腔镜辅助推广至完全腹腔镜下全胃切除[13-15]。研究证实，完全腹腔镜与腹腔镜辅助根治性全胃切除术在病灶切除、区域淋巴结清扫方面差异无统计学意义，区别主要在于消化道重建[16]，尤其食管空肠吻合。但腹腔镜全胃切除术后如何进行消化道重建，采用何种方式进行重建是困扰外科医生的难题之一[17]。目前全腹腔镜全胃切除胃癌根治术常见的食管空肠重建方式包括:(1)管形吻合器行食管空肠端侧吻合；(2)双吻合器技术行食管空肠端侧吻合；(3)OrvilTM管形吻合器行食管空肠端侧吻合；(4)腔内直线切割缝合器行食管空肠侧侧吻合；(5)腹腔镜下手工缝合行食管空肠端侧吻合[18]。由于全腹腔镜腔内食管空肠侧侧吻合具有无需扩大或另做切口，尤其适于肥胖、肋弓夹角过小等各种原因导致辅助小切口难以完成安全吻合的患者，同时不受食管、空肠内径的限制，具有吻合口狭窄发生率较低等优势，近年在我国逐渐开展起来。但目前国内关于腹腔镜胃癌根治术腔内食管空肠侧侧吻合实用性及安全性的报道较少，临床效果也存有争议。其争议主要在于:(1)侧侧吻合需要游离足够长的腹段食管，以置入吻合器钉仓进行吻合。如果食管断端高于膈肌裂孔水平，会使吻合变得相当困难。(2)吻合口空肠侧存在不同程度的牵拉及折叠，导致吻合口张力不均，尤其线形吻合的最高点张力最大，增加了吻合口漏的风险。(3)完成线形吻合后食管、空肠间存在一个共同开口需妥善关闭，否则易致吻合缺陷及吻合口狭窄[19]。(4)我国大部分基层医疗单位正处于腹腔镜胃癌手术学习阶段，加上腹腔镜胃癌手术操作难度大，学习曲线长，增加了手术风险。既往病例对照研究及Meta分析结果提示，培养一个成熟腹腔镜胃癌手术团队，主刀及手术团队需独立完成40～60例完整腹腔镜辅助远端胃癌手术才能度过学习曲线，其手术及术后并发症发生率等才能逐渐趋于稳定[20-21]。

腹腔镜全胃切除术后消化道重建是胃癌根治术的重要组成。本研究结果显示，TLG组术中出血量少于LAG组，切口长度小于LAG组，差异有统计学意义(P＜0.05)；提示完全腹腔镜下全胃切除腔内食管空肠侧侧吻合可有效减少术中出血量，减小术后切口长度。两组患者术后恢复及并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，进一步证实腹腔镜胃癌根治术腔内食管空肠侧侧吻合的安全性、可行性。其原因可能是术中出血少、切口小，对患者机体创伤小，创伤应激反应小，利于术后恢复；且术后切口减小意味着创伤的减小、切口疼痛的减轻，切口裂开、切口感染的发生率降低[22]。但患者术后进流食时间稍长于LAG组，其原因主要考虑我院全腹腔镜下全胃切除腔内食管空肠侧侧吻合术尚处于开展初期，食管空肠侧侧吻合需游离更长的食管，且食管空肠吻合口张力不均，吻合口漏风险增大。为避免术后发生吻合口漏，因此患者进食时间相对较晚。冯兴宇等[23]的多中心回顾性研究结果显示，完全腹腔镜食管空肠吻合术后吻合口漏发生率为5.36%，吻合口狭窄发生率为2.23%，吻合口出血发生率为1.34%。洪清琦等[24]多中心回顾性研究提示，完全腹腔镜食管空肠吻合术后吻合口漏发生率为4.91%，吻合口狭窄发生率为3.82%，吻合口出血发生率为2.73%。本研究结果与上述研究结果相似(吻合口漏发生率为6.45%，吻合口狭窄发生率为3.23%，吻合口出血发生率为3.23%)。

综上所述，腹腔镜胃癌根治术腔内食管空肠侧侧吻合安全、可行，总体疗效与腹腔镜辅助胃癌根治术食管空肠端侧吻合相当；尽管术后首次进食时间略长，但术中出血量少、切口小，具有更好的美容效果，降低了术中食管空肠吻合难度，具有一定的临床应用价值。