四、胰腺重建技术

黄建钊 刘隽

四、胰腺重建技术

黄建钊 刘隽

胰腺； 重建

1 概 述

因不同原因行胰腺切除术后，消化道的重建一直是技术难点。重建消化道的原则有：符合生理功能；防止吻合口渗漏；不易发生上行感染。目前胰腺空肠吻合是胰腺切除术后的首选方法，而胰瘘的发生率与胰肠吻合的方法密切相关。临床常用的胰腺空肠的重建术式有：胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠导管对粘膜端侧吻合、胰腺空肠端侧吻合、捆绑式胰腺空肠吻合、胰管空肠侧侧吻合。不论何种吻合方式，尽量简单易行，关键要理解各种术式的特点和适应证，根据术中实际情况和手术者对术式的熟练程度，选择合适的吻合方式，确保吻合质量，避免吻合口瘘及出血等并发症的发生。

2 各种胰肠吻合术式的技术要点

2.1 步骤及技术要点 胰腺空肠端端套入式吻合优点是主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠，操作相对简单；但是当胰腺断端与空肠断端口径不匹配时，吻合相对困难。主要步骤及技术要点：(1)距空肠及胰腺断端约1 cm处行胰腺后壁包膜与空肠后壁浆肌层缝合；(2)胰腺断端的后缘与空肠后壁全层缝合；(3)胰腺断端前缘与空肠前壁全层间断缝合；(4)胰腺前壁包膜与空肠前壁浆肌层缝合，将胰腺套入肠腔内(图1)。

图1 胰腺空肠端端套入式吻合示意图

胰腺空肠导管对粘膜端侧吻合适用于胰管增粗者，胰管空肠粘膜直接吻合，吻合口狭窄发生率较低，不受胰腺断端大小的限制[1]；但当胰管较细的时候会增加手术难度困难，往往需要显微外科技术。主要步骤及技术要点：(1)胰腺断端后缘和空肠对应部位后壁浆肌层间断缝合；(2)于主胰管对应部位空肠壁切开小孔，大小与主胰管直径相当，行切开处空肠后壁与胰管后壁缝合，主胰管内置入支架管妥善固定，将支架管送入空肠腔内，继续行切开处空肠前壁与胰管前壁缝合；(3)行空肠前壁浆肌层与胰腺断端前缘缝合，使胰腺断端紧贴空肠浆膜(图2)。

图2 胰腺空肠导管对粘膜吻合示意图

胰腺空肠端侧吻合该方法确保胰腺与空肠口径大小匹配，适用于不同大小的胰腺断端[2]。主要步骤及技术要点：胰腺断端游离1 cm左右，先行胰腺断端后壁和空肠后壁全层缝合，再行胰腺断端前壁和空肠前壁全层缝合，完成第一层缝合；再行胰腺与空肠浆肌层缝合加强一周(图3)。

图3 胰腺空肠端侧吻合示意图

捆绑式胰腺空肠吻合该术式把胰腺残端套入空肠，环绕空肠和胰腺进行捆绑，如果遇到胰腺残端过大并与肠腔大小不匹配时套入困难[3]。主要步骤及技术要点：(1)胰腺断端游离约3 cm；(2)把空肠断端向外翻转3 cm，用电凝或石炭酸破坏外翻肠袢的粘膜，使其丧失分泌功能；(3)将空肠和胰腺断端靠拢，行胰腺断端与空肠粘膜连续或间断缝合。空肠要求仅缝合粘膜，避免穿透浆肌层；(4)将粘膜面已破坏的空肠浆肌鞘翻回原状，胰腺断端自然进入肠腔内，然后将空肠断端与胰腺间断缝合固定；(5)接近空肠断端1.5～2.0 cm，两根系膜动脉之间以可吸收缝线环绕空肠结扎，使空肠与胰腺紧密相贴完成捆绑(图4)。

图4 捆绑式胰腺空肠吻合示意图

胰管空肠侧侧吻合该术式适用于慢性胰腺炎主胰管扩张(直径≥10 mm)、胰管结石、顽固性疼痛保守治疗难以缓解的患者。主要步骤及技术要点：(1)术中探查确定扩张主胰管的位置后沿主胰管切开；(2)闭合空肠断端，在空肠预吻合处对系膜缘肠壁作一与主胰管切开长度相当的纵向切口；(3)缝合肠壁全层与切开主胰管壁下缘及胰腺；再缝合肠壁全层与切开胰管壁上缘及胰腺。

3 吻合中的不利因素及对策

不论采取哪种吻合术式，关键是要理解透彻各种术式的特点和适应证，掌握技术要点，根据术中实际情况和对术式的掌握熟练程度来选择恰当的吻合方式。(1)胰腺断面和空肠口径不匹配如果两者口径相差较大，可考虑采用端侧吻合；如果口径相差不大，可通过扩大肠管口径来做端端吻合。(2)胰腺断面止血胰腺血供丰富，断端若仅用电凝止血，焦痂容易被胰液腐蚀而脱落，发生吻合口出血甚至吻合口瘘，因此对每处可能出血的位置应仔细缝扎止血。(3)吻合口血供障碍胰腺残端如果游离过多或者缝合太紧密容易发生缺血导致吻合口血供障碍。此外，如果肠管套入时张力过高或者捆绑远端空肠未保留肠系膜血管也可能导致血运不良。

(未完待续)