Gilbert法腹股沟疝修补术后复发的原因分析及再手术的术式选择

何 领，张 翼，张士虎，施裕新，孟娣娟

(1.南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京，210029；2.南京中医药大学护理学院)

耻骨肌孔是腹股沟区最薄弱的区域，是腹股沟疝产生的解剖学基础，如伴有腹横筋膜薄弱或缺损，最终导致腹股沟疝的发生。目前治疗腹股沟疝的主要术式有:Lichtenstein术、Rutkow术、腹膜前修补手术(Stoppa手术、Kugel手术、Gilbert手术)、腹腔镜腹股沟疝修补术。Gilbert法腹股沟疝修补术是采用PHS或UHS“三合一”补片，将下层补片置于腹膜前间隙，加强腹股沟区最薄弱的区域——耻骨肌孔，将上层补片置于腹横筋膜前方修补了腹横筋膜的薄弱或缺损(如同Lichtenstein术)，同时两层补片之间的连接部如同网塞一样置于疝环处(如同Rutkow术)，从理论上可杜绝腹股沟疝的复发。但此术式需充分游离腹膜前间隙，对术者的技术要求较高，由于各级医院不同医生的技术水平参差不齐，因此，临床上即使行Gilbert法腹股沟疝修补术，仍有部分患者出现复发。目前对于行Gilbert法腹股沟疝修补术后复发疝的原因及再手术治疗的报道很少，现回顾分析2012年7月至2018年2月江苏省中医院收治的39例行Gilbert法腹股沟疝修补术后复发患者的临床资料，探讨Gilbert法腹股沟疝修补术后复发的原因及再手术治疗的术式选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年7月至2018年2月江苏省中医院收治的39例Gilbert法腹股沟疝修补术后复发患者的临床资料，其中男 36例，女 3例；38～94岁，平均(70.38±10.96)岁。1例为双侧疝复发，其余病例均为单侧疝复发，术后复发时间1～60个月，中位数为18个月。患者均再次手术，前入路局部腹膜前修补术27例，腹腔镜经腹腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)12 例。

1.2 手术方法

1.2.1 前入路局部腹膜前修补术 采用硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉。沿原手术疤痕切开皮肤、皮下组织，原疤痕增生明显者，予以切除原疤痕。切开浅筋膜及腹外斜肌腱膜。寻找疝囊，探查复发疝的突出部位，于疝囊颈周围切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙，分离后将补片置入分离好的腹膜前间隙。将UPPL下片与腹横筋膜固定1～2针后，逐层缝合切口。如果原补片不影响疝环周围腹膜前间隙的分离，则不予处理；如原补片影响进入腹膜前间隙，修剪覆盖在疝囊颈周围的补片即可，原补片不必完整取出。

1.2.2 TAPP 均气管插管全麻，患者取头低脚高15～30°位。脐下缘做10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，建立CO2气腹，压力维持在10～13 mmHg，探查腹腔内无特殊病变后，分别于脐下1～2 cm两侧腹直肌外侧缘穿刺5 mm Trocar作为操作孔。探查复发疝类型，于疝环上方2 cm处自脐皱襞至髂前上棘用电钩或电剪弧形切开腹膜，向下分离腹膜，游离疝囊，如斜疝疝囊大或进入阴囊难以剥离，于内环口附近横断疝囊，远端旷置。探查原补片的位置、形状等。如原补片只是由于移位尚平整，则不处理原补片；如原补片皱缩折叠，影响新补片的放置，则需取出皱缩折叠部分的补片，但不要求取出整张补片；因有原补片覆盖，耻骨联合、Cooper韧带、髂耻束等结构可能无法全部显露，只要分离范围足够，并不需要完全显露上述结构。充分游离腹膜，精索腹壁化至少6 cm以上。复发性直疝的疝囊应缝合至Cooper韧带上，放置3D Max补片或通用3D补片，完全覆盖耻骨肌孔，避免补片周围有折叠及不平整情况，补片与腹壁组织用医用胶粘合。倒刺线连续缝合关闭腹膜，如腹膜有破损时需缝合关闭，为方便缝合，缝合时应将气腹压力降至6～8 mmHg。

1.3 术后处理及随访 前入路局部腹膜前修补术术后切口行沙袋压迫，需平卧6 h后下床，并进半流质饮食；TAPP术后麻醉完全清醒后，即可下床，并进食半流质。第2天恢复正常饮食，拔除导尿管，疼痛缓解后出院。观察疼痛情况(使用VAS疼痛评分)，有无腹股沟区、阴囊(或大阴唇)血清肿，有无尿潴留。出院时嘱术后3个月内避免负重，并予以信件、电话随访或定期门诊随访。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，采用Mann-Whitney秩和检验；计数资料采用Fisher精确检验，检验水准α＝0.05。

2 结 果

39例患者的前次手术时间为2010～2017年，其中2010年～2013年31例，2014年～2017年8例，共9侧。根据前次手术资料及术中探查结果，原发疝及复发疝属于同一类型疝的有19侧，其中斜疝17侧，直疝2侧。原发疝与复发疝属于不同类型疝的21侧，其中原发疝为斜疝，复发疝为直疝9侧；原发疝为斜疝，复发疝为股疝1侧；原发疝为直疝，复发疝为斜疝11侧。TAPP的患者，腹腔镜探查原腹膜前补片情况，结果示原补片于精索部位折叠或卷曲8例，其他部位折叠或卷曲5例，补片过小(皱缩)/移位2例。

前入路局部腹膜前修补及TAPP治疗的两组患者年龄、性别、原发疝类型、复发疝类型、复发时间(疝复发至本次手术时间)等，具有可比性(P＞0.05)，见表1。前入路组手术时间较短，TAPP组术后疼痛(VAS疼痛评分大于3分)较轻。两组术后血清肿(临床及B超检查证实)、术后尿潴留(拔除导尿管后出现者)发生率差异无统计学意义，见表2。

3 讨 论

3.1 Gilbert法腹股沟疝修补术后复发的原因 本研究中，复发疝与原发疝多属于不同类型(21/40)，由此可见，第一次手术时可能因腹膜前间隙游离不够，补片未能充分展平覆盖耻骨肌孔，导致原发疝部位修补可靠，而其他“薄弱区”未覆盖或未完全覆盖。根据TAPP术中观察原补片情况，补片发生折叠或卷曲是疝复发的主要原因(11/12)，其中精索位置出现折叠或卷曲最多(8/12)，其他部位也存在折叠或卷曲(5/12)。因此，第一次手术分离腹膜前间隙时存在“精索腹壁化”程度不够。除精索处补片折叠或卷曲，其他部位也会存在折叠或卷曲，这表明腹膜前间隙游离不充分。而复发疝多自补片折叠或卷曲处突出。我们还发现2例患者补片尚平整，但未能完全覆盖耻骨肌孔，考虑为第一次手术时使用补片过小或术后补片挛缩移位的可能。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者手术时间及术后并发症的比较

Lichtenstein无张力修补术治疗腹股沟疝的疗效早已得到认可。Gilbert法疝修补术不仅仅是腹膜前加强耻骨肌孔，还与Lichtenstein法疝修补术相同，在腹股沟管后壁腹横筋膜前放置一层上层补片，但从再次前入路行局部腹膜前修补手术的探查结果看，多数医生行Gilbert法疝修补术时，上片的固定较为随意，甚至有的医生不做固定。如果Gilbert法疝修补术腹膜前补片未能完全覆盖耻骨肌孔或补片发生折叠、卷曲、移位，那么上层补片就是复发疝突出的最后一道防线。因此，上补片未充分固定或固定不牢靠，也成为了Gilbert法腹股沟疝修补术后复发的原因之一。

Gilbert法腹股沟疝修补术后复发多发生于手术开展初期，本研究中，31侧复发疝前次手术时间为2010～2013年，9侧复发疝前次手术时间在2014～2017年，因此，术者对Gilbert法腹股沟疝修补术的操作熟练程度不够，对解剖认识不足，可能是疝复发较重要的因素。

综上所述，影响Gilbert法腹股沟疝修补术后疝复发的因素有两方面，一是患者本身因素，如存在使腹压增高的疾病及自身胶原代谢异常[1]，这是任何一种疝手术方式均存在的因素。二是术者手术因素，影响Gilbert法腹股沟疝修补术后疝复发的手术因素包括:(1)腹膜前间隙游离不够，“精索腹壁化”程度不够，导致补片不能充分展平，局部发生折叠或卷曲；(2)补片尺寸过小，容易发生补片移位，术后补片发生皱缩，这些均可导致耻骨肌孔覆盖不全；(3)疏忽加强上层平片的缝合；(4)术者操作熟练程度不够，对解剖认识不足。这与多数学者的研究结果一致[2-5]。而手术因素是导致Gilbert法腹股沟疝修补术后复发最常见、最重要的原因。

3.2 Gilbert法腹股沟疝修补术后复发再手术的术式选择 对于腹股沟复发疝的再手术仍是非常棘手的问题，其治疗关键是选择合理的再次手术方式。术者需充分考虑前次手术情况[6]，欧洲疝协会在《成人腹股沟疝治疗指南》中指出[7]，复发性腹股沟疝的治疗应尽可能避开前次手术路径与补片植入的层次。关于手术入路问题，由于前次手术为前入路，因此，腹壁局部解剖层次紊乱，粘连严重，容易导致神经、血管及精索损伤，因此目前多数人主张利用腔镜后入路手术[8]。这与欧洲疝学会“前入路常规修补术后的复发疝，推荐腹腔镜修补”的理念是相符的[7]。但对于已行Gilbert手术的复发性腹股沟疝患者，手术方式的选择较为尴尬，如避免前次手术路径，就只能选择后入路，但补片植入的层次就会与前一次手术相同；如想避免前次手术补片植入的层次，就无法避免前次手术的路径。因此，对于此类患者术式选择确实存在一定困难。对于开放腹膜前修补术后复发疝，陈鑫等[9]建议先选择TAPP，如术中无法分离出足够的间隙与腹膜，可改行腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。

对于Gilbert法腹股沟疝修补术后复发患者我们采用前入路局部腹膜前修补及TAPP两种术式治疗。采用前入路局部腹膜前修补的理由为:(1)由于Gilbert手术在腹横筋膜前放有补片，其与精索粘连致密，精索游离困难，且有损伤的可能，因此，不适宜再行Lichtenstein手术修补。(2)腹股沟疝的疝囊是腹膜自腹壁的缺损或薄弱点滑动突出形成的，那么复发疝也一定存在腹壁缺损或薄弱点，而且也一定伴随腹膜的滑动突出。既然腹膜可以滑动，就表明腹膜与其外层的组织结构之间存在间隙。由此，我们推断，腹膜前无张力疝修补术后复发，那么，疝突出周围的腹膜前一定还存在间隙。(3)鉴于前次已行腹膜前修补，绝大多数患者腹股沟区的薄弱区域已被上次补片覆盖，只是因为补片局部卷曲或上次手术腹膜前游离范围不够补片未能完全覆盖耻骨肌孔等原因导致疝复发，因此，只需对疝突出的薄弱区域进行局部修补即可。从我们的实践看，其手术操作简单易行，无需对腹股沟区进行过多分离，找到疝囊后直接沿疝囊颈周围切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙，适当分离后置入UPPL补片，充分展平并固定。术后随访效果满意。尽管如此，该术式仍存在明显的缺陷——无法对腹股沟“三大薄弱”区域进行完整的探查，仍可能存在补片未能覆盖的薄弱区域，存在再次复发的潜在风险。

近年，我们也尝试选择TAPP对此类复发疝患者进行再手术处理，术中可清晰观察到复发位置，前次补片的形状、位置等情况，利于明确疝复发的原因。同时也能对耻骨肌孔进行全面检查，如补片折叠、卷曲严重，尤其卷曲成团，影响重新植入的补片展平或紧贴腹壁的患者，可局部切除补片，重新置入完整的腹膜前补片。本研究中1例患者补片严重卷曲成团，术中切除补片，重新置入新的完整的腹膜前补片。研究认为，原手术为腹膜前修补术者，如再次手术行TAPP，则需固定补片，可将补片固定于耻骨梳及原补片上[10]。我们固定补片采用医用胶粘合，效果满意。但也存在缺点:因为前次手术为腹膜前修补，因此，腹膜前多存在严重的瘢痕粘连，尤其腹膜与补片之间粘连较致密，分离时容易导致腹膜破损，严重时缝合腹膜困难，甚至不能完整缝合破损的腹膜，无法将补片与腹腔隔离。此种只能改用防粘连补片行IPOM。本研究中患者多存在腹膜破损，尽管缝合较困难，但尚可缝合覆盖补片，无改行IPOM的病例。本研究结果显示，与TAPP相比，前入路局部腹膜前修补术相对简单，手术时间短(P＜0.001)；在术后并发症方面，术后疼痛较TAPP明显(P＝0.034)，而术后血清肿及术后尿潴留发生率两组差异无统计学意义。术后随访3～36个月，两组均无复发及慢性疼痛。

综上所述，关于Gilbert腹股沟疝修补术后复发疝的术式选择，我们认为前入路局部腹膜前修补术与TAPP各有利弊，临床中应综合考虑。前入路局部腹膜前修补术相对简单，手术时间短，术后疼痛相对明显；但随着近年术后镇痛意识的加强，可通过术后联合镇痛来减轻患者疼痛；尽管本组疗效满意，但因无法完整探查腹股沟区“三大薄弱”区域，仍有遗漏可能存在的补片未能覆盖的薄弱区域，存在再次复发的潜在风险。而TAPP既能通过直接观察明确疝复发的原因，又能全面检查耻骨肌孔，做到有的放矢，将再次复发的风险降至最低，且目前随访提示疗效满意。但因术中可能有腹膜严重破损，无法完整缝合，无法完全隔离补片，而需改行IPOM。因此，对于Gilbert腹股沟疝修补术后复发疝，前入路局部腹膜前修补及TAPP均为不错的选择，具体选择何种手术方式，应根据医院条件、术者对术式的熟练程度、患者的经济条件及需求等灵活选择。