腹腔镜诊治腹股沟区脂肪疝的临床体会(附26例报告)

2018-11-20元海成

腹腔镜外科杂志 2018年10期

元海成，张楠，钟岗，杨强，单涛，常旭

(天津市南开医院，天津，300100)

精索脂肪瘤位于斜疝区，是伴随着精索疝出的脂肪组织，在开腹手术时经常遇到。随着疝外科医生对腹股沟区解剖的重视，精索脂肪瘤逐渐被研究与报道。随着腹腔镜疝修补术的发展，精索脂肪瘤的解剖更加清晰，也命名为斜疝区脂肪疝[1-2]。本中心回顾分析腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)手术病例资料，不仅有斜疝区脂肪疝，又发现直疝区脂肪疝，既往文献未见直疝区脂肪疝的报道，本文结合TAPP视角下脂肪疝的分布特点及诊治经验进行总结报道。

1 资料与方法

回顾性分析2015年3月至2017年12月天津市南开医院胃肠外科二(胃肠疝外科)采用TAPP治疗的320例腹股沟疝患者的临床资料，选取其中26例腹股沟区脂肪疝患者的病例资料进行分析。患者术前均行B超检查，评估无手术禁忌后，按照我中心的TAPP疝修补治疗方案施术。

2 结果

TAPP视角下脂肪疝发病率为8.1%(26/320)，26例中男24例，女2例；中位年龄55(46～72)岁，BMI 23.4(17.7～27.2)kg/m2；斜疝区脂肪疝24例，直疝区脂肪疝2例，其中单纯直疝区脂肪疝1例，脂肪疝均为单侧。TAPP均获成功，无中转病例，脂肪疝直径3(2～5)cm，12例行病理检查均为脂肪组织。术后随访18(3～24)个月，无疝复发。

3 讨论

精索脂肪瘤是腹膜外脂肪经内环伴随精索或子宫圆韧带向外突出，形成脂肪疝[1]，是没有疝囊的疝。精索脂肪瘤在TAPP术前发生率低，尤其单纯性脂肪疝很难被发现。既往临床研究均为精索脂肪瘤，本中心在TAPP视角下发现2例直疝区脂肪疝，我们进行回顾性研究，总结了腹股沟区脂肪疝的临床特点及诊治经验。

随着腹腔镜疝修补术的规范化推广，精索脂肪瘤在TAPP视角下被发现的病例逐渐增多，临床医生逐渐认识了这个疝相关新解剖名词的存在，并提出疝修补术中需要同时切除或还纳脂肪疝。有专家[3]认为，精索脂肪瘤是一种误称，不能准确描述其临床特点，应描述为腹膜外脂肪疝，但不是传统的疝[1]。在疝的病因学方面，单纯腹膜突出并不能定义为临床疝，腹膜鞘状突未闭、Nuck管也是腹膜突出，有时腹股沟疝疝囊并不明显[4]，因此腹膜突出并不是疝唯一的决定性因素。腹横筋膜薄弱与结构决定了腹股沟深环强度与大小，强度无法抵抗腹内压，腹腔内组织连同腹膜和/或腹膜外脂肪通过腹股沟管突出形成疝。腹股沟斜疝区脂肪疝是腹膜外脂肪经精索进入腹股沟管，甚至阴囊，位于提睾肌、精索内筋膜的深面，无疝囊，与周围组织有疏松粘连，合并斜疝发生，是腹膜与腹膜外脂肪同时挤入腹股沟管所致[2]。在腹腔镜疝修补术中看到精索脂肪瘤或直疝区的脂肪疝是连续的腹膜外脂肪，通过内环、直疝三角突出，造成区域解剖异常，临床上引发腹股沟疝的症状与体征。肥胖患者应多留意脂肪疝存在的可能，脂肪疝的产生可能与重力作用于半流动的脂肪组织相关[5]。术中常规检查、治疗脂肪疝是降低术后疝复发率的有效手段，出现临床症状单纯性脂肪疝，也需要疝修补手术处理[6-7]。如果怀疑脂肪疝，可通过超声检查得到证实，有临床症状的脂肪疝处理原则同传统腹股沟疝，如果无症状，则可非手术管理。单纯性脂肪疝无腹膜缺损形成的疝囊，需要同彩超医生沟通脂肪疝的特点，否则彩超医生不会提示临床脂肪疝。

有些观点认为，精索脂肪瘤与斜疝互为因果，精索脂肪瘤多伴有内环扩大，当腹膜外脂肪组织不够充填缺损后，斜疝就会逐渐出现，但为什么不是所有斜疝都伴有精索脂肪瘤，两者谁是因，谁是果，这些问题仍然难以明确回答。脂肪疝的临床体征也是腹股沟区可复性包块，几乎无法区分于传统的腹股沟疝。本组斜疝区脂肪疝24例；直疝区脂肪疝2例。单纯脂肪疝1例，为直疝区脂肪疝。女性2例，直疝区及斜疝区脂肪疝各1例；既往病例报道[8]，女性患者腹膜外脂肪形成的子宫圆韧带脂肪瘤，经腹股沟管突出从而形成腹股沟脂肪疝2例，女性发生脂肪疝的几率较男性低。本组病例单纯性脂肪疝1例，为男性直疝区脂肪疝。既往文献回顾，斜疝区单纯性脂肪疝共7例，本组病例包括直疝区脂肪疝1例，既往尚未报道，见表1。那么传统疝与脂肪疝，谁是因，谁是果，是先有传统斜疝、直疝，反复疝出，使腹膜外脂肪增厚聚集，还是先有脂肪疝，脂肪具有趋化作用，填充到腹壁薄弱区，缺损太大后再出现传统疝？既往文献报道，单纯性脂肪疝7例，本组1例，脂肪疝可单独发生，并且TAPP视角下发现脂肪疝伴有传统疝时，传统疝囊很小，我们推测应该先有脂肪疝，当脂肪填充量不够时，出现腹膜及脏器疝出，发生传统的疝。推测脂肪疝可能是一种保护机制，当患者腹膜外脂肪量多，游移度大者，才会发生脂肪疝，当不具备脂肪疝保护机制，腹壁缺损时就发生传统的疝，虽有脂肪疝的保护机制，但腹壁缺损巨大时就出现脂肪疝与传统疝并存。研究认为，脂肪疝的发生因素与BMI指数、疝分型相关，肥胖及大疝患者出现脂肪疝的几率较高，且脂肪疝容易双侧发生[9]，本组病例 BMI 23.4(17.7～27.2)kg/m2，未发现这些规律，推测脂肪疝的发生可能因素较多，还需更多的临床病例总结。

开腹手术时，精索脂肪瘤可能会被识别出来，但单纯脂肪疝的诊断很少被报道。随着腹腔镜手术的发展，疝外科医生对脂肪疝的认识逐渐深入。腹腔镜经腹膜前入路可更清楚地发现脂肪疝的脂肪组织层次、疝出特点、是否伴有传统疝等，因此TAPP视角下诊治脂肪疝优势突出。Gersin等[10]发现，TAPP视角下腹膜前探查，可通过助手按压外环及轻柔的将精索结构向内部牵引，会更好的显示精索脂肪瘤。既往国外文献报道，TAPP及开腹病例中斜疝区脂肪疝发病率高达21.1%，单纯性脂肪疝发病率为8.1%[11]。本组病例TAPP视角下脂肪疝发病率为8.1%(26/320)，单纯性脂肪疝发病率为0.3%(1/320)。TAPP视角下可观察腹壁缺损情况及有无疝囊、疝内容物，鉴别单纯性脂肪疝还是传统疝合并脂肪疝，探查脂肪疝组织状态，可完整切除后送病理，可完整退回，与传统开腹手术相比优势明显。在切除的脂肪疝病理学报告中，通常无肿瘤或退行性改变。研究证实[5]，精索脂肪瘤仅是正常的脂肪组织，恶性肿瘤非常罕见，并不建议所有小型脂肪瘤的常规病理检查。全部切除额外增加取标本的时间。但对于直径大、组织状态异常的患者，需切除送病理检查。本组12例患者送病理检查，均为脂肪组织。

腹腔镜下疝修补术中未及时发现、处理脂肪疝，术后仍出现包块疝出，如果术中遗漏脂肪疝，会导致补片放置在脂肪疝后方，导致疝术后早期复发[11-12]。目前正规的外科教材均未提出脂肪疝的概念，很少有文献具体分析脂肪疝的分布特点，诊治经验，临床价值。应将脂肪疝加入腹股沟疝的分类中，提高临床重视度，否则会导致疝修补失败，单纯脂肪疝腹腔镜探查无传统疝囊，会使外科医生进退维谷。