腹腔镜手术治疗小儿囊性肝包虫病的应用价值

阿布都赛米·阿布都热衣木，卡热也木，叶尔番，玉苏甫，和 军，李 凯，刘 东，阿孜古丽，周 玲，李水学，克力木

(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐，830001)

小儿肝囊性包虫病是跟成人肝囊性包虫病一样的肝脏良性占位性疾病，是我国西北牧区具有地方性特色的慢性寄生虫传染病[1]。新疆维吾尔自治区属我国包虫病高发地区，农牧区发病率高达2.7%。肝包虫由细粒棘球绦虫的幼虫期感染宿主所致，肝脏是细粒棘球蚴感染的常见靶器官，占全身实性脏器的75%[2]。小儿肝囊性包虫病的主要并发症包括继发细菌感染、包虫囊肿破裂过敏性休克及胆道系统并发症，危害儿童健康。外科手术是肝囊性包虫病的主要治疗手段[3]。随着小儿腹腔镜技术的成熟，腹腔镜手术治疗小儿肝包虫病的应用越来越广泛，2013年1月至2018年5月我院收治20例小儿肝囊性包虫病，均行腹腔镜手术，疗效满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月至2018年5月我院收治20例肝囊性包虫病患儿，其中男15例，女5例，3～13岁，平均(8.5±0.5)岁。患儿多有狗、羊接触史，均经CT检查证实，其中肝脏单发包虫13例，多发包虫7例(图1)。肝包虫合并肺包虫3例，肝包虫合并感染形成脓肿1例；合并穿孔1例，经保守治疗行二期腹腔镜手术；余患儿均无明显合并症及腹部手术史。

1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，患儿取头高脚低平卧位。脐下缘做0.5～1.0 cm弧形小切口，穿刺Veress针，建立CO2人工气腹，压力维持在8～12 mmHg，穿刺一次性腹腔镜Trocar，置入腹腔镜，探查腹腔、肝脏病变，无严重粘连或明显腹水，腹腔镜直视下分别于右侧腋前线及锁骨中线肋缘下2 cm处做10 mm、5 mm切口，剑突下偏左3～4 cm处穿刺Trocar，置入腹腔镜器械(图2)。根据包虫囊肿具体位置调整腹腔镜操作孔位置，根据包块位置调整手术床，必要时切开肝脏周围韧带松解，便于暴露肝脏病灶。选择肝脏囊肿最突出部位作为穿刺点，10%盐水纱条包绕穿刺点保护周围组织(图3)，准备两套吸引器，置入吸引器备用吸净溢出液，防止包虫腹腔播散、盆腔种植。置入腹腔镜穿刺针，于囊壁上穿刺吸净囊液，包虫囊内注入10%氯化钠液，保留10～15 min后吸净；再次于囊内注入10%氯化钠液，保留10 min，彻底杀灭囊内头节。吸净盐水后用超声刀或电刀切开囊壁(图4)，内囊装入标本袋(图5)经10 mm切口取出。10%氯化钠液冲洗囊腔，探查有无出血或胆漏，如发现胆漏，可用可吸收线缝合。取出纱布条，残腔放置引流管，切口用切口粘合胶关闭(图6)。

2 结 果

本组20例患儿中包虫囊肿位于肝右叶16例、肝左叶4例；位于肝脏边缘7例、肝脏实质内13例。行全外囊切除4例，部分外囊切除加内囊摘除13例，仅行内囊摘除3例。手术均在腹腔镜下完成，术毕放置引流管。手术时间55～125 min，平均(75.0±35.0)min；出血量 5～15 mL，平均(6.0±1.5)mL，术中无一例出现过敏反应及腹腔囊液遗漏，术后无残腔出血，引流管术后2～6 d拔除。术后2例患儿出现胆漏，分别治疗3 d、5 d后治愈。住院5～12 d，平均(8.5±0.5)d。术后随访2～9个月，未见肝脏及盆腹腔包虫复发。

图1 肝脏多发包虫

图2 切口位置

图3 周围保护及囊液穿刺图

图4 切除大部分外囊囊壁

图5 摘除内囊

3 讨 论

包虫病呈世界性分布，牧区发病率较高[4]，文献报道[5-6]国外为16.5%～33.0%，在新疆维吾尔自治区高达36.6%。小儿包虫病是我区常见的寄生虫病，也是危害儿童健康的常见疾病[7]。小儿包虫病多发生在肝脏，肝包虫98%是囊性肝包虫[8]，大部分是单发囊肿。肝包虫早期无明显症状，很少一部分患儿家属偶然发现上腹包块，包块增大至一定阶段时，可出现上腹部胀满感及压迫周围器官症状，如肿块压迫胃肠道时，可有上腹不适、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等；位于肝下部的囊肿可压迫胆道，引起阻塞性黄疸。囊肿的继发性感染，可引起感染脓肿形成、包虫囊穿孔腹膜炎及感染性休克等。本组1例患儿因包虫穿孔引起剧烈腹痛、面色潮红、躯干出皮疹、腹膜炎等。目前外科手术治疗仍是包虫病的主要治疗手段[9]，手术方式有肝包虫囊肿内囊摘除、肝包虫外囊切除及肝部分切除术等。传统开腹手术操作容易，疗效肯定，风险也比较小[10]。但缺点是术野暴露较局限，创伤大，残腔检查及胆漏的修补较困难，且术后复发率较高[11]。随着微创及腔镜技术的发展，腹腔镜技术已应用于小儿肝包虫病的治疗。国内克力木等[12]率先施行腹腔镜下小儿肝包虫内囊摘除术，并获得与开腹手术相同的疗效。随着小儿腹腔镜技术的普及与发展，腹腔镜手术治疗肝包虫病成为安全、可行、有效的微创治疗方法[13]。

腹腔镜下操作不仅放大视野、直视包虫残腔的每个角落，而且可处理发生胆漏、出血的部位。小儿肝脏上韧带较成人松弛，容易由肝顶部加压使肝脏下移显露包虫囊部位，利于腹腔镜手术的顺利完成。本组20例患儿均在腹腔镜下完成手术，包虫残腔处理发现6例小胆管胆漏，用可吸收线缝合处理。本组无包虫残腔出血。1例患儿肝脏膈面包虫并有包虫破裂病史，术中发现周围粘连较重，用超声刀分离粘连，腹腔镜下完成内囊摘除及部分外囊切除。13例用超声刀或电刀行包虫外囊大部分切除，4例完全外囊切除，术后无明显创面出血。本组2例术后发生胆漏，治疗3 d、5 d后治愈，术后无一例出现肝功能异常、过敏反应、腹膜炎等。术后第2天下床活动，切口用切口粘合胶粘住，术后无需换药，可减少切口换药导致的患儿痛苦及恐惧感，术后恢复顺利，住院 5～12 d。

图6 腹腔镜手术后腹部外观

腹腔镜技术治疗肝包虫病，曾有学者质疑气腹引起的腹腔内压力增高是否引起囊液溢出或过敏性休克[5]，但经我们的临床实践证实，气腹压力利于防止穿刺及切开减压时囊内液的溢出。我们体会，穿刺点选择在囊肿最突出部位，其周围用10%盐水纱布保护，穿刺、减压准备两套吸引装置，严格控制气腹压力及速度，避免腹腔内压力大幅变化，以上措施可防止囊液外渗或腹腔内扩散。同时静脉予以地塞米松或氢化可的松，可避免接触囊液引起的过敏反应[14]。囊液穿刺吸净后注入10%盐水，在囊内保留10 min后吸净，如此重复一次可完全杀灭头节。10%氯化钠液可引起子囊、头节的脱水、破坏，杀灭头节，对周围肝组织无明显影响。切开取出内囊后用10%盐水纱球擦洗包虫外囊壁，一方面可杀灭残留头节，另一方面可观察有无囊壁胆漏等情况并处理。如包虫囊壁表浅，囊壁多突出肝脏表面或在肝脏边缘，可行腹腔镜下外囊切除或外囊大部切除术。本组7例包虫囊位于肝脏边缘，4例行完全包虫外内囊切除，3例行大部分外切除加内囊摘除，采用超声刀或电刀切除，术后未出现出血、胆漏等。将包虫内囊及外囊装入标本袋经观察孔取出，可避免腹腔及切口污染。文献证实[15]，术后药物治疗对防止肝包虫术后复发具有较好的疗效，阿苯达唑则是《WHO包虫病诊治纲要》推荐的首选有效抗包虫病药物[16]。本组术后均口服阿苯达唑片，随访2～9个月，无一例复发。

腹腔镜手术治疗小儿肝包虫病是安全、有效、可行的。囊内液溢出、过敏性休克、胆漏、残腔感染、切口感染等并发症是棘手问题[17]，因此术者需具备基本解剖知识及成熟的腹腔镜操作技术，同时严格掌握手术适应证。小儿肝包虫病行腹腔镜手术视野清楚，利于术中处理，具有创伤小、术后康复快、美观、住院时间短的优点，患儿家属容易接受。