降钙素原与C反应蛋白早期预测腹腔镜结直肠癌术后吻合口漏的临床价值

李伟，杨文昶，孙雄，陈鑫，童昕，李翀，林曜，刘炜圳，张鹏，王征，陶凯雄

(华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北 武汉 430022)

结直肠癌的发病率在各类恶性肿瘤中居第三位，死亡率居第二位[1]。无论是腹腔镜手术还是开腹手术，吻合口漏是结直肠癌术后常见且严重的并发症，其发生率约为2%～14%[2]。吻合口漏不仅延长病人住院时间，增加围手术期死亡率，而且推迟病人放化疗时间，进而影响肿瘤局部复发率和病人远期生存率[3]。临床上外科医师主要通过病人症状、体征及腹腔引流管引流情况等进行吻合口漏的诊断，然而吻合口漏多在病人出现脓毒血症或急性腹膜炎后才被发现[4]。因此，如何早发现、早诊断术后吻合口漏显得尤为重要。

C反应蛋白(C reaction protein, CRP )是一种肝源性急性期反应物，在临床实践中可用于预测炎症反应的发展和疾病转归[5]。降钙素原(procalcitonin, PCT)是判定细菌感染特异性较高的标志物[6]。有研究发现动态监测术后血清PCT水平可有效地早期预测结直肠癌术后吻合口漏的发生[7]。因此，我们旨在通过前瞻性研究来比较术后不同时间点血清PCT、CRP及白细胞计数(WBC)水平对腹腔镜结直肠癌术后吻合口漏预测准确性，为临床早发现吻合口漏提供帮助，进而促进加速术后康复(enhanced recovery after surgery, ERAS)在腹腔镜结直肠癌手术领域的安全开展。

资料与方法

一、研究对象及研究设计

病例纳入标准：①年龄18～75岁；②术前经结肠镜活检确诊为结肠癌或直肠癌；③术前经影像学证实病变无远处转移；④腹腔镜下游离切除、一期吻合者；⑤术后病理证实肿瘤完整切除者。排除标准：①术前已存在严重感染者；②姑息手术或Hartmann、Miles术者；③开腹手术或腹腔镜中转开腹者；④术后出现除吻合口漏之外严重感染者(如切口感染、肺部感染及泌尿系感染)；⑤临床资料不完整者。

根据上述标准，前瞻性纳入2019年3月至2019年10月间在华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科就诊行腹腔镜结直肠癌手术病人。本研究经华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会审批通过，病人或病人家属均知情同意并签署知情同意书。

二、方法

抽取病人术前及术后第1、3、5、7天清晨空腹的外周静脉血，记录外周血PCT、CRP、WBC及中性粒细胞计数(NEUT)数值。PCT采用免疫发光测定法测定，CRP 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定。正常范围：PCT为0～0.13 μg/L，CRP为0～3.14 mg/L，WBC为(3.5～9.5)×109/L，NEUT为(1.8～6.3)×109/L。术后第5天常规行腹盆部平扫CT检查。术后吻合口漏诊断标准参照《中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识(2018版)》，具体如下：①腹盆部CT提示气腹、吻合口周围积液积气或周围脓肿等表现；②存在局限性或弥漫性腹膜炎征象并伴实验室指标改变；③腹腔引流管引流液浑浊、气味改变或其他提示性改变；④二次手术中确认[8]。观察每位病人术后吻合口漏发生情况，所有病人术后随访30 d。

三、统计学分析

结 果

一、基线资料

根据纳入和排除标准，共112例病人纳入本研究，年龄(59.5±10.4)岁，体质量指数(22.9±3.2) kg/m2，见表1。根据术后是否发生吻合口漏分为吻合口漏组与非吻合口漏组，两组一般资料对比见表1，吻合口漏组术后住院时间显著长于非吻合口漏组(P=0.007)，余各项两组差异均无统计学意义。

二、吻合口漏发生情况及处理措施

112例病人均顺利完成手术，无围手术期死亡病例，手术时间(225±76.8) min。术后发生吻合口漏8例(7.14%)，其中5例为术后第4～6天被确诊，3例为手术6 d后被确诊，中位确诊时间为6 d(4～9 d)。按照Clavien-Dindo分级系统[8]分级，1例为Ⅲb级行二次手术回肠造口，余7例给予冲洗引流、抗感染及营养支持等治疗。所有吻合口漏病人经积极有效治疗后，病情稳定并顺利出院。

表1 两组病人一般资料比较

三、两组病人术前及术后血清 PCT、CRP、WBC及NEUT水平比较

两组病人术前血清PCT、CRP、WBC及NEUT水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后第3、5、7天吻合口漏组PCT值均高于非吻合口漏组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；术后第1、3、5天吻合口漏组CRP值均高于非吻合口漏组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；术后第7天吻合口漏组与非吻合口漏组NEUT值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。从术后血清PCT、CRP水平变化趋势看，吻合口漏组病人PCT水平在术后第1天达到最高峰，CRP水平在术后第3天达到最高峰(图1)。

表2 两组病人术前及术后WBC、NEUT、CRP、PCT比较

注：WBC.白细胞计数；NEUT.中性粒细胞计数；CRP.C反应蛋白；PCT.降钙素原

四、PCT、CRP 及WBC预测术后吻合口漏的准确性比较

根据ROC曲线计算术后1、3、5、7天PCT、CRP、WBC预测吻合口漏的准确性(图2)。术后第1天PCT、CRP、WBC的AUC分别为0.788、0.804、0.378，术后第3天分别为0.865、0.841、0.700，术后第5天分别为0.881、0.778、0.622，术后第7天分别为0.763、0.761、0.668，提示PCT、CRP预测吻合口漏的准确性均优于WBC；CRP在各时间点中术后第3天预测吻合口漏的准确性最高，敏感度为75.0%，特异性为87.5%，最佳临界值为124 mg/L；术后第3、5天PCT预测吻合口漏准确性高于术后第3天CRP预测吻合口漏的准确性。

采用DeLong测试对术后第3、5天PCT预测吻合口漏的AUC进行比较，两者差异无统计学意义(P=0.664)。术后第3天PCT预测吻合口漏敏感度为87.5%，特异性为86.5%，阳性预测值31.8%，最佳临界值为1.26 μg/L；术后第5天PCT预测吻合口漏敏感度为87.5%，特异性为76.9%，阳性预测值22.6%，最佳临界值为0.68 μg/L；术后第3天PCT预测吻合口漏的特异性及阳性预测值均高于术后第5天(表3)。

五、单独PCT与PCT联合CRP预测吻合口漏的准确性比较

术后第3、5天PCT联合CRP预测术后吻合口漏的AUC分别为0.903[95%CI(0.832，0.951)]、0.888[95%CI(0.814，0.940)](图3)。采用DeLong测试对术后第3天PCT联合CRP预测吻合口漏的准确性与术后第3天单独PCT预测吻合口漏的准确性相比较，两者差异无统计学意义(P=0.135)。

讨 论

虽然腹腔镜结直肠癌手术技术日趋成熟，但术后吻合口漏发生率仍居高不下。一项欧洲COLOR Ⅱ临床试验结果显示，腹腔镜组与开腹手术组直肠癌根治术后吻合口漏发生率分别为12.6%和10.4%[10]。本研究112例行腹腔镜结直肠癌手术病人中，术后8例(7.14%)发生吻合口漏，发生率与文献报道相一致[2]。引起吻合口漏的危险因素主要包括男性、美国麻醉医师协会(ASA)分级、吸烟、肥胖、糖尿病、术前放化疗等[11]，但临床医师仍然很难根据这些因素准确预测腹腔镜结直肠癌手术病人术后吻合口漏的发生。此外，随着ERAS理念的广泛推广，病人术后住院时间不断缩短，在减少病人和社会经济负担的同时，也带来一些潜在危险，如部分结直肠癌手术病人在出院后才出现吻合口漏，这对其预后产生严重影响。因此，临床上急需早期能对术后吻合口漏进行准确预测的指标。

表3术后第3、5天血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平预测结直肠癌术后吻合口漏的对比

指标最佳临界值曲线下面积Youden指数敏感度(%)特异性(%)P值阳性预测值(%)阴性预测值(%)CRP (mg/L) 术后第3天1240.8410.62575.087.50.00131.697.8 术后第5天34.750.7780.49010049.00.00913.1100PCT (μg/L) 术后第3天1.260.8650.74087.586.50.00131.898.9 术后第5天0.680.8810.64487.576.9<0.00122.698.8

CRP于感染发生后6～8 h即开始升高，2～3 d达高峰，同时其半衰期为19 h，感染控制后CRP又会迅速下降[12]。CRP在急性组织损伤或感染时会在血浆中富集，是反应机体急性炎症反应程度的常用检测指标[13]。Scepanovic等[14]发现腹部手术后吻合口漏组的血清CRP 平均水平显著高于非吻合口漏组，CRP可作为预测术后感染性并发症(尤其是吻合口漏)的标志物，且术后第3天血清CRP<135 mg/L可作为安全出院的参考指标。此外，Singh等[15]对纳入2 483例结直肠手术病人的7项研究进行Meta分析，结果显示术后第3、4、5天血清CRP水平对吻合口漏的诊断具有相当高的准确性，CRP是结直肠手术后吻合口漏发生的有效阴性预测指标，但该研究探讨的是CRP对所有(腹腔镜及开腹)结直肠手术后吻合口漏发生的预测价值。CRP预测腹腔镜结直肠癌术后吻合口漏的临床价值仍需进一步探究。本研究结果显示，腹腔镜结直肠癌术后吻合口漏组血清CRP水平显著高于非吻合口漏组，术后第3天血清CRP水平对吻合口漏具有最高的预测诊断价值，其最佳临界值为124 mg/L。因此，CRP可作为早期预测腹腔镜结直肠癌术后吻合口漏有效炎症指标。

PCT是严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标，当机体受到细菌感染时，PCT在全身炎症反应后2～4 h即开始升高，24～48 h达到峰值，在达到高峰后其半衰期为12～24 h。与CRP最大不同之处在于无菌性炎症和病毒感染情况下，血清PCT水平不会显著升高[5]。由于吻合口漏的发生会伴随腹腔感染，而肠道菌群又以革兰阴性菌为主，感染性强，因此采用术后血清PCT水平预测结直肠癌术后吻合口漏发生的准确性可能更高，但目前关于PCT与CRP预测结直肠癌术后感染的准确性高低仍存在争议。Stephen等[16]对197例行结直肠手术病人进行研究，发现CRP比PCT在诊断结直肠术后吻合口漏准确性上更高。但另一项纳入205例结直肠手术病人的研究发现，与CRP相比，术后第5天血清PCT水平对Clavien-Dindo分级为Ⅲ～Ⅴ级的吻合口漏预测准确性更高[17]。此外，吴国刚等[18]研究也表明术后第5天PCT较CRP预测结直肠癌术后吻合口漏准确性更高。本研究结果显示，术后第3、5天血清PCT水平对吻合口漏预测均有很高的准确性，且均高于术后第3天CRP预测准确性，这表明术后血清PCT水平较CRP预测腹腔镜结直肠癌术后吻合口漏的准确性更高。此外，我们进一步采用DeLong测试将术后第3、5天PCT的AUC进行比较，发现两者差异无统计学意义，敏感度相同，但术后第3天PCT预测吻合口漏的特异性及阳性预测值高于术后第5天，提示术后第3天血清PCT水平能更早、更准确预测吻合口漏发生。

目前国内外关于PCT联合CRP预测腹腔镜结直肠癌术后吻合口漏的研究较少，并且尚未有PCT联合CRP预测术后吻合口漏准确性与单一指标预测准确性进行比较的相关报道。本研究结果显示术后第3天PCT联合CRP预测吻合口漏的AUC最大，预测准确性较术后第3天单独PCT预测准确性稍升高，进一步将两者AUC进行比较，发现差异无统计学意义。因此，本研究首次提出术后第3天血清PCT水平预测腹腔镜结直肠癌术后吻合口漏准确性与术后第3天PCT联合CRP预测的准确性相当。这提示在临床工作中，单独采用PCT预测腹腔镜结直肠癌术后吻合口漏已具有很高的临床价值。

综上所述，术后通过密切监测血清PCT、CRP水平有助于腹腔镜结直肠癌术后吻合口漏的早期诊断，二者可作为制定腹腔镜结直肠癌手术ERAS术后出院标准的有效指标。在排除其他感染的情况下，对术后血清PCT水平持续升高、术后第3天PCT>1.26 μg/L，应高度警惕吻合口漏发生的可能，必要时结合影像学检查进行判断并尽早介入治疗。本研究作为小样本前瞻性研究具有一定局限性，仍需要更大样本的前瞻性试验进一步验证。