腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗Ⅲ型阴囊疝术中疝囊处理方式对术后阴囊积液的影响

王守光，李海风，刘忠诚，尹 鹏，滕世岗

(青岛市胶州中心医院，青岛市腔镜外科中心，山东 青岛，266300)

近年随着腹腔镜技术及疝外科手术理念的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术已广泛应用于临床，腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)是临床常用术式，它改变了传统腹股沟疝修补的入路，不干扰腹腔[1]，复发率低，已被欧洲《成人腹股沟疝诊疗指南》推荐为首选术式。随着外科医

师临床经验的积累及技术水平的提高，越来越多的医师选择TEP来治疗病程较长且疝囊较大的Ⅲ型阴囊疝，但此类患者术后阴囊积液发生率较高，是困扰外科医师的难题。2015年6月至2017年5月我院为278例Ⅲ型阴囊疝患者施行腹腔镜TEP，术后47例出现阴囊积液，经处理后疗效满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月至2017年5月我院采用TEP治疗的278例Ⅲ型阴囊疝患者的临床资料，均为原发疝，无复发疝及嵌顿疝，疝分型符合欧洲疝学会2009年发布的《腹壁疝和切口疝分类方法》中Ⅲ型阴囊疝的诊断标准，疝环缺损直径≥3.0 cm，疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损，且疝内容物反复坠入阴囊。按术中疝囊处理方式分为横断组与完全剥离组，两组患者年龄、病程等临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 例数(n)年龄(岁)病程(年)疝环缺损直径(cm)横断组 165 55.2±12.3 9.6±3.8 3.8±0.9剥离组 113 56.6±12.6 10.2±2.9 3.7±1.1 t值 0.376 0.422 0.174 P值 0.509 0.473 0.776

图1 术中剥离疝囊

1.2 手术方法 常规术前准备，采用全身麻醉。脐下缘做1.0～1.5 cm切口，分离至腹直肌前鞘，切开前鞘拉开腹直肌，沿腹直肌后间隙用示指尽可能沿腹膜前间隙分离，脐部切口穿刺10 mm Trocar，缝合腹白线或腹直肌前鞘，建立CO2气腹，压力维持在10～12 cmH2O，脐与耻骨连线中上1/3处穿刺5 mm Trocar，直视下分离至耻骨结节；脐与耻骨连线中下1/3处直视下穿刺5 mm Trocar，进入腹膜外间隙后依次分离进入Retzius间隙、Bogros间隙，分离出腹股沟区重要解剖标志:耻骨结节、腹壁下血管、耻骨梳韧带、腹股沟韧带、疝囊、精索、输精管等。疝囊横断组自精索与腹膜外脂肪间隙分离疝囊颈部，注意保持分离间隙正确，维持精索完整，避免损伤精索内结构，向下游离3～5 cm后，挑起精索，分离钳钳夹疝囊颈部，确认疝囊内无肠管、网膜等腹腔内组织，7号丝线结扎疝囊颈部2道，组织剪或超声刀离断疝囊，远端疝囊止血保留，精索后方置入15 cm×10 cm补片，不固定，放出组织间隙气体后退出器械。疝囊完全剥离组充分游离精索后显露输精管，自疝囊颈部脂肪间隙分离，挑起疝囊颈部，向远端分离，纤维增厚粘连处钝性撕开，钝性分离至疝囊顶部，完全游离疝囊，分离过程注意保护精索内血管及输精管，游离疝囊后置入15 cm×10 cm补片至精索后方，疝囊放置于补片后方，不固定，放出组织间隙气体后退出器械[2]。

图2 术中横断疝囊

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后阴囊积液发生率的比较 278例患者均成功完成手术，术后47例出现阴囊积液。其中疝囊横断组出现阴囊积液18例，发生率为10.9%，疝囊完全剥离组阴囊积液29例，发生率为25.7%。横断组术后阴囊积液发生率低于完全剥离组，差异有统计学意义(χ2＝6.581，P＜0.05)。

2.2 术后阴囊积液的处理方法 术后47例出现阴囊积液患者，均在B超下测量积液的最大深度，其中32例患者阴囊积液最大深度＜2 cm，平均(1.6±0.2)cm，15例患者阴囊积液最大深度≥2 cm，平均(2.8±0.3)cm。对于阴囊积液最大深度＜2 cm的患者，采用硫酸镁湿敷，其中29例经湿敷后积液完全吸收，3例经湿敷2周后积液无明显变化，予以穿刺抽液后消失。对于阴囊积液最大深度≥2 cm的患者，采用早期积极穿刺抽液的方法，12例患者积液消失，3例因积液机化凝固经局麻下阴囊血肿切开引流后治愈。18例阴囊积液穿刺患者中，16例为穿刺液暗红色的阴囊血肿，2例为穿刺液淡黄色的血清肿，无积液造成补片感染导致取出补片手术失败的病例。

2.3 随访情况 278例患者术后规律随访2～24个月，无失访患者，随访期间无腹股沟疝复发病例，47例术后阴囊积液患者无积液复发。

3 讨 论

1992年McKem等报道TEP，至今已经历了26年的发展，随着腹腔镜技术、疝外科手术理念的发展，以及疝外科医师腔镜技术的不断提高，越来越多的外科医师选择腹腔镜TEP。近年，随着对腹腔镜疝修补术认识的不断深入与提高，手术经验的进一步积累，许多外科医师选择应用腹腔镜TEP治疗病程较长且疝囊较大的Ⅲ型阴囊疝患者，并且取得了令人满意的效果。但TEP治疗Ⅲ型阴囊疝患者，术后阴囊积液发生率较Ⅰ、Ⅱ型患者明显升高，成为发生率最高的并发症。

阴囊积液主要包括阴囊血肿、血清肿，是术后发生于手术区域的伴或不伴有症状的潴留性液体，往往是术者操作粗糙或剥离疝囊时损伤了提睾肌血管、精索血管或腹壁下血管小分支造成的。欧洲内镜外科学会于2013年发表的腔镜疝修补专家共识中指出，阴囊积液是相对常见且并不严重的并发症，不能完全避免[3]。

Ⅲ型阴囊疝属于复杂疝，由于疝内容物反复突出，疝囊颈部及疝囊底部与精索、周围组织往往粘连较重，甚至形成致密的纤维瘢痕，疝囊颈肩部结构模糊，精索腹壁化困难[4]，分离难度较大，游离精索及疝囊后自精索上分离疝囊较困难，甚至分离过程中难以辨认各重要的组织结构，很难实现疝囊全程的逐层分离，且容易发生精索内结构损伤，而且瘢痕组织内可能存在微血管，过度剥离也容易引起创面渗液、渗血，引起术后阴囊积液[5]。

处理疝囊过程中选择完全剥离疝囊还是横断结扎疝囊，目前仍存有较大争议[6]。对于病史较短且未坠入阴囊的普通疝囊，组织粘连较轻，手术操作难度相对较小，术中容易完全剥离疝囊，且术后出现阴囊积液的几率明显降低，已成为绝大部分医师首选的处理方式。但对于病程较长且疝囊较大的Ⅲ型阴囊疝患者，处理疝囊也是TEP治疗巨大阴囊疝的难点之一，由于不进入腹腔，腹膜前操作空间有限，加之疝囊较大，使操作空间进一步变小，使得TEP手术难度及风险增大[7]，为防止术后阴囊积液的发生，术中处理疝囊时选择完全剥离疝囊抑或横断结扎疝囊目前尚未达成共识。对于普通的疝囊，可尝试完全剥离，以此积累一定的经验，对于病史长、粘连重的大疝囊，可根据自身经验决定是否离断[8]。

本研究通过分析近2年来278例Ⅲ型阴囊疝患者的临床资料及手术录像，并对比术后出现阴囊积液患者的资料，重点研究术中完全剥离疝囊与横断结扎疝囊对术后阴囊积液形成的影响，发现横断结扎疝囊较完全剥离术后出现阴囊积液的几率降低(P＜0.05)。术中处理Ⅲ型阴囊疝疝囊过程中，如果疝囊与精索、输精管不存在明显粘连、水肿，组织间隙比较松软，未形成致密的瘢痕，如果能完全剥离疝囊，同时又不引起损伤，可尝试完全剥离疝囊。但Ⅲ型阴囊疝患者往往病史较长，且疝内容物反复突出，甚至有的患者曾有疝囊嵌顿手法复位病史，导致疝囊颈局部周围炎症且粘连较重，操作过程中反复牵拉疝囊，手术操作粗糙，强行分离疝囊颈与精索、输精管及疝囊颈部被盖组织，往往容易引起精索血管、输精管损伤出血，且术后创面渗出较多，为术后阴囊积液的形成创造了潜在的危险因素。对于日常应用疝袋或曾经采用疝囊局部药物注射的患者，术中建议直接采用疝囊横断。在横断结扎疝囊的过程中，术者操作应轻柔，避免反复强力撕拽组织，自疝囊底部腹膜返折部位向内环口方向分离疝囊5～6 cm，将精索血管、输精管完全腹壁化，结扎前务必确认疝囊内无肠管及网膜组织残存，注意疝囊断缘远端缓慢电凝止血，开放残端，避免形成死腔，沿间隙分离、电凝止血是预防血清肿的关键。由于术中切断疝囊时止血不彻底或切断时动作过快，残端缩回远端不能再次止血或可能存在交通支、小血管，导致术后疝囊残端出血从而形成血肿[9]。大多数阴囊积液的患者症状轻微，无需引流，1～2周可消退[10]，仅少数患者需穿刺抽吸。

总之，我们通过B超下测量积液的最大深度，结合文献及既往我科对阴囊积液的处理经验，认为对于阴囊积液最大深度＜2 cm的患者，首先采用硫酸镁湿敷法，如积液2周内不能完全吸收，则穿刺吸液；对于阴囊积液最大深度≥2 cm的患者，采用早期穿刺抽液的方法，部分患者阴囊积液为血肿形成，甚至机化，穿刺吸液的效果可能较差，如穿刺吸液困难或穿刺吸液两次后阴囊积液仍不能消失，则行阴囊切开引流。本研究中依据积液深度进行硫酸镁湿敷、穿刺吸液及切开引流等治疗，治疗效果均较满意，临床效果显著，安全可行。