腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与开放无张力疝修补创伤反应的对比研究

陈元岩，王业增，钟俊新，李天翔，陈显国

(广州市中西医结合医院，广东 广州，510800)

腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)目前已在全国多家医疗机构开展，但其是否真正优于传统开放无张力疝修补(open tension-free herniorrhaphy，OTFH)，目前仍存有争议[1]，还需要更多的循证医学证据。本研究前瞻性随机对照比较了TAPP与OTFH术前、术后血清肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C reactive protein，Hs-CRP)的变化水平，以及手术时间、住院时间。旨在评价TAPP治疗成人腹股沟疝的地位。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年2月至2018年3月我院收治106例成人腹股沟斜疝患者，其中男92例，女14例，23～89岁。入选患者均为单侧腹股沟斜疝，符合腹股沟疝诊断标准(参见《黄家驷外科学》第七版)，术式选择根据患者本人意愿，其中63例行TAPP(TAPP组)，43例行OTFH(OTFH组)。排除标准:有下腹部手术史，双侧疝、嵌顿疝、滑动疝、复发疝，有严重心、肝、肺、肾等脏器合并症，有腹腔镜手术或气腹禁忌证，伴有严重凝血功能障碍、糖尿病、妊娠期及确诊或怀疑肿瘤。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 例数(n)年龄(岁)性别(n)男 女体重指数(kg/m2)TAPP 组 63 39.4±6.9 55 8 22.0±2.2 OTFH 组 43 43.2±7.0 37 6 21.8±2.4 t/χ2值 1.892 0.013 0.442 P值 0.065 0.681 0.662

1.2 手术方法 两组术前准备相同，手术由同一组医师完成，均采用气管插管全麻及单极电凝电刀操作，术前均不留置尿管，均不应用抗生素，术后6 h进流质饮食、24 h恢复正常饮食。

1.2.1 TAPP组 气管插管全麻，患者取头低脚高15度仰卧位，采用 Dion与Morin术[2]，脐下缘做15 mm弧形切口，建立CO2气腹，压力维持在13 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔镜，分别于患侧腹直肌外侧平脐水平、对侧腹直肌外侧脐下2 cm处穿刺5 mm Trocar作为操作孔。内环口上缘自脐内侧襞至髂前上棘切开腹膜，游离腹膜前间隙，回纳疝囊，“精索腹壁化”，置入10 cm×15 cm聚丙烯补片覆盖整个耻骨肌孔，适当固定后用3-0可吸收线缝合腹膜切缘，直视下放气退镜。

1.2.2 OTFH组 气管插管全麻，采用Mesh plug法[3]，腹股沟韧带中点上方约1 cm处至同侧耻骨结节做长约5 cm斜切口，切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，显露腹外斜肌腱膜下间隙(第一间隙)，游离疝囊及精索，小的疝囊仅做疝囊高位游离，较大的疝囊横断，近端结扎，游离至疝囊颈部，将疝囊经内环口回纳入腹腔，锥形网塞充填于内环口部位并固定，于精索后平铺聚丙烯平片，与周围组织固定加固腹股沟管后壁，重建外环口，逐层缝合切口。

1.3 观察指标 两组患者分别于术前1 h及术后12 h、24 h外周静脉采血5 mL，3 000～4 000 r/min离心10 min，分装检测 TNF-α、IL-6 及 Hs-CRP。 TNF-α、IL-6 检测采用化学发光法全自动化学发光分析仪检测；Hs-CRP检测采用免疫比浊法全自动生化分析仪检测。同时比较两组患者手术时间、住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

TAPP组手术时间、住院时间短于OTFH组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。术后 12 h、24 h，两组患者血清 TNF-α、IL-6及 Hs-CRP均较术前1 h升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组间差异无统计学意义(P＞0.05)；见表3、图1。

表2 两组手术时间、住院时间比较(±s)

表2 两组手术时间、住院时间比较(±s)

组别 手术时间(min) 住院时间(d)TAPP 组 42.4±10.2 3.5±1.5 OTFH 组 66.1±12.3 5.4±2.2 t值 6.451 9.322 P值 0.032 0.015

表3 两组患者血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP水平的比较(±s)

表3 两组患者血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP水平的比较(±s)

∗P＜0.05 vs.术前 1 h

指标 组别 术前1 h 术后12 h 术后24 h TNF-α TAPP 组 3.9±3.1 18.6±2.5∗ 25.3±2.4∗(pg/mL) OTFH 组 3.1±2.9 20.1±3.7∗ 27.4±3.6∗IL-6 TAPP 组 4.1±2.9 29.4±3.0∗ 35.6±3.9∗(pg/mL) OTFH 组 4.8±3.3 31.2±3.1∗ 36.8±2.6∗Hs-CRP TAPP 组 1.1±0.9 32.7±2.9∗ 38.7±2.8∗(mg/L) OTFH 组 1.6±0.4 33.7±3.7∗ 38.8±3.1∗

图1 两组患者血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP的比较(∗P＜0.05 vs.术前 1 h)

3 讨 论

手术创伤可导致机体应激反应，众多细胞因子直接或间接参与术后创伤炎症反应，术后炎性细胞因子的浓度与手术创伤密切相关[4-6]。TNF-α是单核-巨噬细胞感染、外伤、缺血后产生的一种细胞毒性蛋白，具有双重生物学活性作用[7]。正常水平的TNF-α具有抗肿瘤、抗感染、促进组织修复的作用。但其水平异常增高时，可直接作用于细胞，使组织细胞溶解；诱导其他细胞因子如IL-4、IL-6等的释放，扩大其生物学效应，介导细胞创伤后炎症反应[8]，启动SIRS，是机体炎症反应的重要调节因子[9]。IL-6主要是由单核-巨噬细胞、成纤维细胞产生，具有调节免疫应答、催化放大炎症反应与细胞毒性的作用，与多种疾病的病理生理过程紧密相关，是反映机体炎症与组织损伤严重程度的敏感指标[10]。C反应蛋白是一种由肝脏合成分泌的急性期蛋白，与手术创伤反应正相关，是早期敏感反映组织损伤程度的可靠指标[11]。

腹腔镜疝修补术是上世纪90年代发展起来的，具有微创、美观及无张力疝修补术的优点，其临床安全性、有效性已得到证实[12]。TAPP与完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)是目前临床常用的疝修补术式，其中TAPP经腹腔入路，手术操作空间大，视野好，解剖结构清晰，副损伤少，相对容易完成，也是目前微创治疗腹股沟疝的经典术式。其核心步骤是疝囊的处理[13]，尤其内环口较大的Ⅲ型腹股沟疝，疝囊的处理质量关系到术中出血、手术时间、术后是否并发血清肿、神经感觉异常等并发症的发生率，以及康复时间、住院时间。本研究结果显示，两种术式均是安全、有效的，TAPP组手术时间、住院时间短于OTFH组(P＜0.05)。表明腹腔镜疝修补术具有康复快、住院时间短的优点。相较开放无张力疝修补，我们体会，TAPP因操作的局限性，开展初期由于在腹膜外间隙的充分显露、补片的恰当放置、腔内缝合技术不熟练等方面存在一定困难，可能导致手术时间延长、风险增加，但随着技术水平的提高，器械、补片及缝线的不断改进，手术时间逐渐缩短，且术中无需像开放无张力疝修补术切开皮肤、皮下，剥离疝囊，游离精索及关闭腹壁各层的操作。此外，对于内环口较大的Ⅲ型腹股沟斜疝，TAPP术中横断疝囊可避免过多的剥离操作损伤精索，减少术后血清肿的发生，术后疼痛明显减轻，下床活动时间提前，从而促进术后患者胃肠道功能的恢复。

TAPP的优点包括:(1)更符合病因学说及解剖学原理，疝形成的主要原因是腹横筋膜的薄弱缺损，腹膜前补片置入相当于重建了腹横筋膜；补片覆盖整个肌耻骨孔，修复了腹股沟薄弱区域，降低了复发率；(2)TAPP是“后入路”手术，切口远离需要修复的区域，减少了切口感染及补片感染的机会；(3)腹腔镜图像放大直视下操作，可从后方清晰观察肌耻骨孔解剖结构，腹膜前间隙的分离更为方便，补片更容易展平；(4)术后疼痛轻，切口美观；(5)治疗双侧疝、复发疝具有一定优势，同时可发现是否合并“隐匿疝”，并及时修补。本研究中，术后12 h、24 h，两组患者血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP均较术前1 h升高(P＜0.05)，符合手术前后机体创伤反应病理过程，表明TNF-α、IL-6及Hs-CRP是反映创伤反应程度的有效指标，与荟萃分析结果基本一致[14]。进一步比较两组间血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP水平，差异均无统计学意义(P＞0.05)。因术前1 h两组患者TNF-α、IL-6及Hs-CRP基础水平差异无统计学意义，可排除术前可能存在差异的干扰，术后各炎症指标表达水平虽较术前升高，但两组间差异无统计学意义，因此一定程度上认为两种术式导致的机体创伤反应差异无统计学意义。

综上所述，相较常规开放无张力疝修补术，TAPP手术时间、住院时间缩短，但两者对机体创伤反应的影响差异无统计学意义，临床究竟选择何种方式只是手术入路问题，术者应根据自己的能力、患者意愿及医院条件选择恰当的术式。