改良腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的临床应用价值

郑向欣，吴 骥，顾书成，杨 鹏，袁 牧，陆柏林，邱 兴，张旭旭，柏建印，管小青

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院/徐州医科大学附属宿迁医院，江苏 宿迁，223800)

腹股沟疝是普通外科常见病，病情较重时会影响患者生活与健康[1]。目前对于成人腹股沟疝的治疗以无张力修补术为主，传统开放无张力疝修补术创伤较大，术后疼痛及异物感较明显，近年随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜疝修补术因具有损伤小、康复快、并发症少等优点，逐渐显示出其优势，被越来越多的医生与患者所认可[2-7]。目前临床上腹腔镜疝修补术的常用术式有经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)[8-11]。 近年我们将TAPP进行了改进，操作更加方便、安全、有效，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用随机原则选取2015年1月至2017年6月我院收治的30例改良TAPP患者为研究组，同期32例常规TAPP患者为对照组。纳入标准:年龄＜80岁，无严重基础疾病，心电图、胸片、肺功能及凝血等术前功能检查基本正常，可耐受气腹的成年双侧腹股沟巨大或难复性疝。排除标准:年龄＞80岁，曾行下腹部手术，存在腹腔粘连可能；有心肺功能障碍，不能耐受气腹；免疫力低下或低蛋白血症、肝硬化合并腹水。患者发病时间2周～20年，均无严重心肺等基础疾病，无腹部手术史。两组患者年龄、性别、发病时间、疝类型、疝囊大小、疝囊位置及合并症差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 年龄(岁)性别(n)疝类型(n)男 女发病时间(年)斜疝 直疝研究组 49.7±8.5 25 5 8.8±4.3 27 3对照组 46.5±10.8 29 3 7.1±3.2 31 1 t/χ2值 0.541 0.733 0.562 1.213 P值 0.617 0.392 0.604 0.271续表1组别 疝囊大小(cm)疝囊位置(n)合并症(n)单侧 双侧 高血压 糖尿病 慢支 前列腺增生研究组 4.1±2.2 24 6 6 3 0 4对照组 4.5±1.8 28 4 4 3 2 5 t/χ2值 0.169 0.644 2.477 P值 0.874 0.422 0.479

1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，术前留置尿管，患者取头低脚高位，患侧抬高。3孔法施术，脐孔穿刺10 mm Trocar作为观察孔，置入腹腔镜，分别于患侧腹直肌外侧平脐水平、对侧腹直肌外侧脐下水平穿刺5 mm Trocar作为操作孔。双侧疝时两侧套管置于对称位置。建立气腹，压力维持在12～14 mmHg。探查疝的类型、分型及有无对侧隐匿疝。研究组:腹腔内压力降至约8 mmHg，于内环口体表投影偏上方将气腹针置入腹膜前(不能穿透腹膜)。关闭脐孔套管进气阀门，向腹膜前间隙充气，观察到腹膜膨起(图1、图2)，腹膜前出现间隙后拔除气腹针，重新将CO2连接管连接到脐孔套管。于疝缺损上缘约2 cm处自髂前上棘至脐内侧皱襞切开腹膜，此时腹膜前间隙呈疏松纤维束(图3)，提起腹膜切缘游离上、下腹膜瓣，操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜，内侧不超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱，分离腹膜时应避免损伤腹壁下动脉，充分暴露耻骨肌孔，分离范围为内至腹直肌外缘，外至髂腰肌，上至弓状缘，下至耻骨梳韧带。腹膜瓣游离后经脐孔套管置入一块小纱布，将其填塞入疝囊内(图4)，此时疝囊壁与精索血管、输精管的间隙清楚可见，将疝囊与后方精索血管、输精管充分游离6～8 cm，完成疝囊的游离(图5、图6)。取出纱布，再次探查创面有无出血，放置自粘式柯惠聚丙烯、聚乳酸复合补片。双侧疝补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠，术中无需应用医用胶或螺旋钉固定补片。最后用3-0可吸收线缝合腹膜，缝合完成前直视下再次将气腹针自内环口体表投影处置入腹膜前，消除腹膜前气体，手术结束。对照组:于疝缺损上缘约2 cm处自髂前上棘至脐内侧皱襞切开腹膜，分离腹膜时应避免损伤腹壁下动脉，充分暴露耻骨肌孔，分离范围为内至腹直肌外缘，外至髂腰肌，上至弓状缘，下至耻骨梳韧带。将疝囊与后方精索血管、输精管充分游离6～8 cm，完成疝囊的游离。探查创面有无出血后，放置自粘式柯惠聚丙烯、聚乳酸复合补片，3-0可吸收线缝合腹膜，手术结束。

1.3 术后处理 术后适当补液，患侧腹股沟区盐袋压迫，男性患者阴囊抬高，注意观察有无阴囊水肿等情况。术后6～8 h进流质饮食，6～12 h下床活动，第2天切口换药，3～5 d出院。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

62例患者均成功完成腹腔镜腹股沟疝修补术，无中转开放手术。研究组单侧手术时间平均(45.1±6.4)min，双侧平均(65.7±8.6)min；对照组单侧平均(65.5±5.1)min，双侧平均(95.4±9.2)min；两组差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组术中出血量、术后下床活动时间、住院时间及术后并发症差异无统计学意义(P＞0.05)。术后随访6～24个月，平均(18.4±2.2)个月，患者恢复良好，无复发及明显不适感。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标的比较(±s)

组别 例数(n)手术时间(min)并发症(n)单侧 双侧术中出血量(mL)住院时间(d)术后下床活动时间(h)阴囊血肿、水肿 下腹部疼痛研究组 30 45.1±6.4 65.7±8.6 15.3±3.5 3.4±1.6 6.5±1.8 1 1对照组 32 65.5±5.1 95.4±9.2 20.1±4.9 4.2±1.1 8.7±2.5 2 1 t/χ2值 4.435 3.953 1.327 0.683 1.536 0.153 P值 0.011 0.017 0.255 0.532 0.199 0.696

图1 气腹针腹膜前间隙充气

图2 腹腔内观察腹膜前间隙充气后膨起

图3 充气后切开腹膜前间隙呈疏松纤维束样改变

图4 纱布置入疝囊内

图5 纱布填塞后疝囊塑形，与周围间隙清晰

图6 清晰显露精索与输精管

3 讨 论

腹股沟疝修补术是成人腹股沟疝的主要术式，分为前入路与后入路[12-14]。前入路是传统开放无张力修补术，而后入路则为TAPP与TEP。目前随着腹腔镜技术的飞速发展及患者对生活质量要求的提高，腹腔镜疝修补术以损伤小、康复快、美容效果好等优点逐渐取代传统开放手术。临床上较常用的腹腔镜疝修补术包括TAPP与TEP。TAPP操作空间大，可同时探查对侧隐匿疝，更容易掌握，学习曲线相对较短；而TEP操作空间小，不能探查对侧隐匿疝，手术难度相对较大，学习曲线相对较长[15-17]。因此TAPP临床中更为常用，且更适合初学者。

TAPP虽然相对容易，但对于初学者而言，术中一些关键步骤的操作及手术技巧的掌握还是有一定的难度，如肥胖患者，腹膜前间隙内脂肪组织较多，有时不容易找到正确的分离层面；游离疝囊时容易分破疝囊壁，损伤腹壁下血管、精索血管及输精管，补片的固定等。针对这些问题，学者们进行了诸多改进，使手术操作更加方便、安全、有效[18-20]。

临床实践中我们也对TAPP进行了改进，使操作更方便，更容易掌握，而且安全、有效，取得了较好的治疗效果。(1)腹膜前间隙的游离:切开腹膜前我们先于内环口体表投影偏上方将气腹针置入腹膜前间隙，腹膜前间隙充入CO2，呈现蓬松状态。此过程相当于TEP气腹的建立，从而将TAPP与TEP相互融合。切开腹膜后我们会发现腹膜前间隙呈疏松的纤维束，腹壁下血管、耻骨梳韧带显露清楚，分离更加容易，操作更加方便，避免了血管损伤及腹膜的破损，尤其适合肥胖患者。(2)疝囊的游离:术中游离疝囊是重要环节，而且技术难度大，容易损伤血管、精索等，尤其较大疝囊。临床中我们巧用一块小纱布降低了操作难度。游离疝囊前我们先将一块小纱布自内环口填塞至疝囊内，此时疝囊已塑形，能较容易地看到其与精索的间隙，提起疝囊游离时，间隙较清楚，游离更为方便，而且不易损伤疝囊壁、精索血管及输精管。腹膜、疝囊游离后，还可用血管钳夹住小纱布蘸净创面血迹，观察创面有无出血；对于边缘游离不充分的地方，也可用小纱布钝性分离，避免不必要的损伤。完成疝囊游离后再取出小纱布。(3)补片的选择:临床较常用的是补片平铺好后，应用医用胶或螺旋钉固定，操作不当可出现补片移位、创面出血、术后慢性疼痛等并发症[21-22]。目前我们常用自粘式补片，无需医用胶或螺旋钉固定，只需将补片完整平铺于耻骨肌孔，补片表面的小钩就会与组织紧密固定，不易移位，减少了因血管损伤、补片移位导致的并发症。(4)腹膜前气体的处理:腹膜缝合完成前，直视下再次将气腹针自内环口上方置入腹膜前，头端偏向内环口，避免损伤腹壁下血管及精索血管。这样缝合腹膜后，腹膜前间隙内气体可通过气腹针排出。疝囊较大时，阴囊内气体挤压后可通过气腹针排出，从而减少了术后阴囊气肿的发生。

我们发现，改良TAPP操作更加简单，容易掌握，安全、有效。研究结果显示，虽然改良TAPP术中出血量、术后下床活动时间、住院时间及术后并发症与常规TAPP差异无统计学意义(P＞0.05)，但手术时间缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。腹股沟疝患者年龄多偏大，心肺功能有所减退，手术时间的缩短，减少了手术创伤及麻醉风险，同时也减少了气腹对心肺的影响，从而减少了相关并发症的发生。

综上，TAPP术中应用气腹针腹膜前间隙充气联合纱布填塞游离疝囊，改进了TAPP，它将TAPP与TEP相融合，使手术操作更容易掌握，难度降低，安全有效，更适合初学者，值得临床推广。