带线锚钉结合Endobutton钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位

汤红伟，李云飞，韩擎天，徐小平，殷 勇

上海健康医学院附属嘉定区中心医院骨科，上海 201800

肩锁关节脱位是一种常见的肩部损伤，约占肩胛带损伤的9%[1]。临床上对于重度肩锁关节脱位(Tossy Ⅲ型)多主张手术治疗[2-3]。目前报道已有超过60种不同的手术技术用于治疗此类损伤[4]，但至今还没有一种得到共识的手术“金标准”，这也间接表明了治疗的困难和问题。有研究[5-7]报道，对于重度肩锁关节损伤的患者解剖重建喙锁韧带，可早期恢复肩锁关节的生理功能，获得更好的临床疗效。本研究就带线锚钉结合Endobutton钢板进行喙锁韧带重建与同期行锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月至2015年12月本院收治的Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者共59例，根据治疗方式分为2组。锚钉组采用带线锚钉结合Endobutton钢板治疗共27例，男性18例，女性9例；年龄18～53岁，平均31±8.9岁；左肩9例，右肩18例。致伤原因为摔伤14例，交通伤7例，其他伤6例。受伤至手术时间3～8 d，平均4.4±1.5 d。钩板组采用锁骨钩钢板治疗共32例，男性18例，女性14例；年龄21～60岁，平均37±10.3岁；左肩13例，右肩19例。致伤原因为摔伤16例，交通伤11例，其他伤5例。受伤至手术时间2～9 d，平均4.5±2.0 d。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)急性肩锁关节脱位Tossy Ⅲ型；(2)采用带线锚钉结合Endobutton钢板或锁骨钩钢板进行治疗；(3)术后随访时间≥12个月。排除标准：(1)合并同侧上肢其他部位骨折(如锁骨骨折、肩胛骨骨折等)；(2)伴有喙突畸形或喙突骨折；(3)开放性或陈旧性肩锁关节脱位；(4)伴有严重骨质疏松；(5)既往患侧肩关节存在功能障碍。

1.3 手术方法 锚钉组采用全身麻醉或臂丛麻醉，取沙滩椅位，患肩垫高并将头转向健侧。于肩峰至喙突作6 cm长弧形切口，逐层切开。暴露肩锁关节，清除关节内嵌入的软组织及关节盘软骨碎片。暴露喙突基底部，在喙突体部中央置入1枚直径5.0 mm带双线锚钉(美国施乐辉公司)，距锁骨肩峰端内侧2 cm及3 cm(斜方韧带和锥状韧带的止点)处中央用直径2.0 mm克氏针各钻1孔，分别将两束缝线用细钢丝经各自骨孔牵拉至锁骨上表面，并穿过2块Endobutton钢板2、3孔，解剖复位肩锁关节，拉紧缝线，于钢板表面打结。用可吸收线修复关节囊及斜方肌移行筋膜，冲洗创面，逐层关闭切口。

钩板组麻醉及体位同锚钉组，沿锁骨远端至肩峰作长约6 cm弧形切口，暴露锁骨远端、肩锁关节及肩峰，清除关节凝血块及影响复位的关节盘软骨碎片。选择合适长度锁骨钩钢板(中国创生医疗器械有限公司)，将钩部紧贴锁骨后缘骨膜插入肩峰后下方，复位肩锁关节，用复位钳将钢板体部固定于锁骨纵轴上，C型臂X线机透视确定肩锁关节复位满意，板钩位置合适。沿锁骨近端向远端分别钻孔、测深、固定。再次透视确认复位及内固定情况，满意后冲洗创面及关闭切口。

1.4 术后处理 术后佩戴颈腕吊带。钩板组术后1周、锚钉组术后2～3周开始在健侧上肢辅助下逐步进行被动外展、前屈、后伸运动及肩关节上举运动，术后3周后开始主动运动练习，术后6周开始肌力训练及肩关节各种抗阻力练习。术后3个月可重返工作岗位，但术后6个月内应避免接触体育运动及重体力劳动。

1.5 评价指标 记录两组患者的手术时间及住院费用。采用电话回访结合定期门诊复诊，按照术后1、3、6、12个月的规律对患者进行随访，定期摄X线片了解是否有复位丢失、内固定松动及继发骨折等并发症发生。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估患肩疼痛情况，Constant-Murley评分(CMS)[8]评估患肩功能。

2 结 果

2.1 手术相关指标 两组患者年龄、性别、伤肩侧别、受伤至手术时间、致伤原因等差异均无统计学意义(P>0.05)；两组手术时间比较差异无统计学意义(t=0.863，P>0.05)。两组均无切口感染、神经和血管损伤等早期并发症发生。所有患者均获14～38个月随访，平均16.2±3.8个月。锚钉组中1例术后3个月时复查X线片发现内固定失效伴复位丢失，患者因疼痛不明显拒绝翻修手术。钩板组中8例术后2个月出现肩峰下撞击征，于术后3个月去除内固定，患者症状及肩关节功能有明显改善；1例术后3个月复查X线片发现肩峰下骨侵蚀，患肩疼痛伴活动受限，去除内固定后患者症状得以改善。结果(表1)表明：钩板组与锚钉组并发症发生率[(9/32)vs(1/27)]比较差异有统计学意义(χ2=4.591，P<0.05)。术前两组患肩VAS及CMS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月时锚钉组VAS及CMS评分均优于钩板组，差异有统计学意义(P<0.05)。钩板组术后3～6个月常规去除内固定物，术后12个月时两组间VAS及CMS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但均较术前显著改善(P<0.05)。锚钉组治疗总费用显著低于钩板组，差异有统计学意义(t=5.440，P<0.05)。

2.2 典型病例介绍 患者，男性，42岁，跌倒致左侧Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，采用带线锚钉结合Endobutton钢板治疗，术后肩锁关节复位、固定满意，临床疗效良好(图1)。

表1 两组患者手术时间、并发症、总费用、VAS及CMS评分的比较

*P<0.05，与钩板组相比；△P<0.05，与术前相比

图1 典型病例影像学资料

A：术前X线片示左肩锁关节脱位(Tossy Ⅲ型)；B：术后1 d X线片示左肩锁关节复位、固定满意；C：术后12个月X线片未见复位丢失及内固定移位；D、E、F：术后12个月时肩关节功能良好

3 讨 论

肩锁关节脱位是一种常见的肩部损伤，有研究[3,9]表明，一些采用非手术治疗的重度肩锁关节脱位患者存在持续的肩部疼痛，甚至发展为肩胛骨动力障碍，导致肩部肌肉力量减弱或丧失，患者无法恢复日常活动。因此，对于重度肩锁关节脱位临床上多主张手术治疗[10-12]。目前报道的手术技术有60余种[4]，但至今仍没有一种得到共识的手术“金标准”。随着在生物力学及解剖学方面的深入研究，有学者[5-7,13]发现喙锁韧带是维持肩锁关节稳定的重要结构，其锥状部分和斜方部分可分别于冠状面和矢状面提供稳定作用。因此，他们认为解剖重建喙锁韧带可早期恢复肩锁关节的生理功能，患者可获得更好的临床疗效。本研究所采用的带线锚钉结合Endobutton钢板技术即属于喙锁韧带重建技术。

传统锁骨钩钢板对肩锁关节脱位的治疗是一种非生理性重建技术，术后肩锁关节运动时产生应力通过钢板转移至肩峰下，板钩对肩峰的摩擦及压迫可造成肩峰侵蚀、破坏[14-15]。此外，由于锁骨及肩峰解剖结构存在个体差异，每位患者板钩的植入角度及深度各有不同，导致部分患者的板钩尖端可直接接触肩峰下结构(如肩峰下滑囊、肩袖、肱骨大结节等)，在肩关节上举过程中可造成肩峰下撞击，甚至肩峰下结构的损害(如肩袖撕裂)，从而影响术后肩关节功能，引起肩部疼痛[9,16]。本研究中钩板组8例患者术后出现肩峰下撞击征，去除内固定后，患者的疼痛症状及患肩功能均有明显改善，这也间接证明了钩钢板的确存在不利影响及尽早去除的必要性。而带线锚钉技术属于对喙锁韧带的解剖重建，两组缝线分别代替原喙锁韧带的锥状部分及斜方部分，维持术后肩锁关节的稳定性。相比钩钢板技术，其所使用的材料体积小、生物相容性较好，无需二次手术取出，不干扰肩锁关节的生理功能[17-18]。本研究中锚钉组术后3个月时患肩疼痛评分(VAS)及肩关节功能评分(CMS)均优于钩板组(P<0.05)，而治疗总费用显著低于钩板组(P<0.05)。且手术操作简便，手术时间与钩板组相比差异无统计学意义。本研究结果充分验证了带线锚钉技术的优势。

此外，我们根据雪地靴原理对原有的带线锚钉技术进行了适当改良，将锚钉缝线与锁骨间的应力分散至2块Endobutton钢板与锁骨表面间，不但简化了操作过程，理论上还可降低缝线与骨隧道间的摩擦概率，减少内固定失效的发生。但实际应用效果还有待进一步验证。

带线锚钉技术也有其局限性，对于严重骨质疏松患者锚钉在喙突的把持力可能不足，导致内固定失效的风险增加。此外，张传开等[19]研究报道，1枚锚钉的失效负荷[(345.1±111.23) N]要低于喙锁韧带的断裂负荷[(413.0±123.48) N]，Xiong等[20]也认为一个带线锚钉的强度可能不足以承受肩锁关节的生理负荷并维持其稳定性，因此，需限制患者术后的早期活动。本研究中锚钉组1例患者出现内固定失效可能与过早恢复工作(术后3周)有关。

带线锚钉结合Endobutton钢板技术操作过程中需注意以下几点：(1)锚钉应在直视下置入，确保位于喙突体部，置入前预先用2.0 mm克氏针开口，可降低置入的难度及损伤血管神经的风险；(2)缝线打结固定前，复位肩锁关节并轻度“矫枉过正”，将Endobutton钢板紧贴骨面固定，可减少术中复位不良的发生率；(3)术后3周内严格限制患者主动运动，应在健肢辅助下逐步开展康复训练，且早期前屈、外展范围应控制在90°内[20]。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性研究，数据收集存在一定程度的偏倚；其次，本研究样本数量相对较少，随访时间相对较短；最后，手术并非由1名医师独立完成，这可能影响手术结果。因此，尚需一项大规模、多中心的前瞻性随机研究验证。

综上所述，带线锚钉结合Endobutton钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位能取得满意的临床疗效，其操作简便，患者并发症少、费用低，术后早期患肩疼痛及肩关节功能优于传统钩钢板手术。选择合适的患者，术中细致操作，逐步开展功能锻炼是提高临床疗效、减少患者术后并发症的关键。