复合杂交手术治疗外伤性股动静脉瘘的临床实践

邵 华，侯 凯，董智慧，刘 斐，陈 斌，蒋俊豪，石 赟，郭大乔，符伟国

1.大连大学附属新华医院血管外科，大连 116021 2.复旦大学附属中山医院放射科，上海 200032 3.复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032

动静脉瘘(arteriovenous fistula，AVF)是动、静脉之间由于各种原因而形成的异常通道。由于动脉血液经异常孔道流入伴行的静脉，造成瘘局部血管病变，引起瘘局部甚至全身血流动力学变化[1]。AVF一般为先天存在或后天外伤所致，一旦确诊应尽早进行外科手术治疗。传统手术治疗创伤大、风险高，腔内治疗创伤小，但治疗不彻底，将两者相结合治疗AVF可能更为有效。复旦大学附属中山医院近期采用复合手术方法，即下肢动脉造影+下肢AVF修补术+股浅动脉结扎，成功治疗1例外伤性股AVF，现报告如下，并复习相关文献，总结其治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男性，60岁，以“发现外伤性AVF半年余”为主诉于2017年9月15日入院。患者30年前右侧腹股沟区有刀刺伤病史，半年前因房颤行射频消融手术时发现右侧腹股沟区股AVF，触之有震颤，否认高血压、糖尿病等病史。患者因房颤病史口服华法林已4年。入院查体：双上肢浅静脉塌陷；双下肢无肿胀；右侧腹股沟区触诊有震颤，可闻及连续性血管杂音；右下肢股动脉搏动正常，股浅动脉、腘动脉及足背动脉未扪及搏动；左下肢股动脉、腘动脉及足背动脉搏动正常。国际标准化比值(INR)、肝肾功能及血尿常规等正常。下肢动脉血管CT造影(CTA)示：右侧股静脉、髂静脉、下腔静脉早显(图1A～1C)；右侧髂总静脉明显扩张，最宽处约28.3 mm；右侧股浅动脉局部与股浅静脉沟通，瘘口约7 mm(图1D)；股深动脉侧支供应股浅动脉远端(图1E)；余右下肢动脉未见明显异常。右下肢外伤性股AVF诊断明确。

图1 患者术前CTA(重建片与横断面)

A：右侧股静脉、髂静脉、下腔静脉早显，右侧髂总静脉明显扩张，右侧股浅动脉局部与股浅静脉沟通；B,C：下腔静脉显影；D：右侧股浅动脉与股浅静脉沟通处可见瘘口；E：股深动脉侧支供应股浅动脉远端

1.2 造影及手术过程 患者取平卧位，经左侧腹股沟区1%利多卡因麻醉满意后，常规消毒铺巾，Seldinger法穿刺左侧股总动脉，置5F导管鞘，注射造影剂证实其位于股总动脉内，在0.035 inch (1 inch=2.54 cm) Terumo导丝引导下使4F Pigtail导管达腹主动脉下段，数字减影血管造影(DSA)示：腹主动脉下段及双侧髂动脉血流通畅，可见粗大的下腔静脉显影。导管配合导丝超选入右侧股总动脉，造影示：右侧股总动脉粗大，股深动脉显影可发出侧支供应股浅动脉远端；股浅动脉起始段显影，距起始段约2 cm处可见AVF口；造影剂通过瘘口进入股浅静脉及下腔静脉，下腔静脉直径粗大(图2A)。导管配合导丝超选入右侧股深动脉，更换Supra Core导丝，置5F 55 cm翻山鞘，进一步造影观察。

由于造影证实瘘口稍远处股浅动脉闭塞及股深动脉侧支供应股浅动脉远端，单纯结扎股浅动脉后不导致下肢缺血，不须重建，但结扎前须确认应保留股深动脉的哪根分支。麻醉满意后，于右侧股动脉走行区做一6 cm纵切口，逐层分离组织，于股动脉分叉处游离并控制股总动脉及股浅动脉，阻断股浅动脉后扪及股静脉走行区震颤消失。此时造影示：股总动脉及股深动脉显影良好，股深动脉发出侧支供应股浅动脉，股静脉及下腔静脉未见显影(图2B)，遂用丝线结扎加缝扎股浅动脉起始段，4-0 Prolene线缝扎AVF口(图2C)。再次造影示：股总动脉及股深动脉显影可，股深动脉发出侧支供应股浅动脉，股静脉及下腔静脉未见显影(图2D)。退出导管、导鞘，ProGlide血管封堵器封闭左侧股动脉穿刺点，局部加压包扎。右侧切口置引流管，确切止血后逐层关闭切口。术后右侧胫后动脉搏动()。

图2 复合手术术中数字减影血管造影及结扎瘘口

A：造影剂通过瘘口进入股浅动脉及下腔静脉，显示下腔静脉直径粗大；B：阻断钳阻断股浅动脉后经导鞘造影，示股深动脉发出侧支供应股浅动脉，股静脉及下腔静脉未见显影；C：丝线结扎瘘口；D：缝扎AVF瘘口，DSA示股深动脉发出侧支供应股浅动脉，股静脉及下腔静脉未见显影

2 结 果

患者出院后口服华法林钠片(2.5 mg，每日1次)，抗凝3 个月，控制INR在2.0～2.5。术后4个月，CTA复查示：右侧股浅动脉起始段未显影，下方可见股深动脉发出侧支供应股浅动脉(图3A、3B)；右侧髂总动脉走行稍迂曲，局部管腔扩张，最宽处内径约17.9 mm(图3A)；余右下肢动脉未见明显异常(图3C、3D)。诊断：右侧股AVF修补术后改变(图3E)。术后半年复查彩超，显示右侧股浅动脉起始段未见血流信号，股深动脉及远端股浅动脉血流通畅。

图3 患者术后4个月复查下肢CTA(重建片及横断面)

A：右侧股浅动脉起始段未显影，下方可见股深动脉发出侧支供应股浅动脉；B：右下肢股深动脉侧支供应右下肢股浅动脉；C：右下肢髂静脉不显影；D：下腔静脉不显影；E：右下肢股浅动脉与股浅静脉之间瘘口消失

3 讨 论

3.1 概 述 外伤性股AVF是指由于外伤引起的动脉和静脉之间形成的异常通道，血管损伤所致AVF的发生率为2.3%～3.9%[2]。外伤性股AVF可发生在身体任何部位，其中以下肢血管最常见(约占所有血管外伤的50%)[3]。下肢血管损伤最常发生于股总动脉或股浅动脉及其伴行静脉之间，其中股浅动脉穿透性损伤占动脉损伤的9%～68%[4]。外伤性股AVF的常见原因主要包括火器伤、枪伤、刀刺伤、车祸、医源性损伤等[5-6]，其中前两者是战争时的主要致伤原因。随着介入技术的推广普及，医源性损伤也逐渐变为常见AVF的致病因素，如全身血管造影及各种血管介入手术等都可能导致入路血管损伤而形成AVF[7]。

3.2 临床表现 AVF典型临床表现中以患肢肿胀最为常见，其次为患肢疼痛、表浅静脉扩张或伴有溃疡、患肢皮肤温度升高、足背动脉搏动弱等；AVF局部可闻及连续性“机器样”杂音，局部可触及震颤[8]；此外，患者还可表现为乏力、胸闷、心悸等高输出性心力衰竭症状[9]。

3.3 诊断手段 AVF常用的检查方法包括多普勒彩超、CTA、磁共振血管造影(MRA)及DSA等。多普勒彩超属于无创性检查，操作简单且费用低，常用于AVF初步诊断，其瘘口部“双期单向”血流频谱具有特异性[10]。CTA与DSA检查费用与并发症的发生率均相对较低，其中CTA可以三维成像，有利于多角度立体观察病变血管结构，尤其对闭塞性血管病变的诊断效果好。与CTA、DSA相比较，MRA优势为无需注射含碘造影剂，对患者无创伤、无辐射性损害，亦无造影剂反应和并发症，但不适用于有金属植入物的患者[11]。DSA目前是诊断AVF的金标准[12]，能准确显示瘘口的位置、大小、数量及其与邻近静脉的关系，但可引起严重并发症(如穿刺动脉血栓形成、远端动脉栓塞和穿刺点血肿等)[13]。因此，DSA多用于术中造影和介入治疗后的即刻复查。

3.4 治疗方法 AVF的治疗以血管重建为主，并在发生局部和全身循环障碍前进行手术，手术方法的选择依受损血管的病理改变而定。AVF的治疗主要采用近远端四头结扎加瘘的单纯切除术，但该方式只能结扎主要瘘支及修补动静脉瘤壁。对于已发生瘤样改变或血管壁质量较差的患者，可行人工血管置换术。陈旧性AVF由于瘘口周围组织粘连致密，很难解剖出瘘口及近远端动静脉，而不易控制血流；即使夹闭陈旧性AVF瘘口近远端动静脉，由于静脉回流侧支较多，局部仍可能有大量出血。自20世纪70年代开始，临床上逐步应用介入栓塞术治疗AVF[14]，近年来取得了良好效果。目前介入治疗主要使用封堵伞、覆膜支架封堵瘘口或弹簧圈栓塞及胶栓塞瘘口，后两者主要应用于治疗小的分支血管假性动脉瘤和AVF等[15-16]。其治疗AVF的主要目的是修复损伤的血管，恢复正常的血流动力学，但缺点和并发症是术后可能出现Ⅱ型内瘘或弹簧圈脱落致肺栓塞；栓塞不全或栓塞点离AVF口过远是术后并发症出现的主要原因。近年来有学者[17]采用超声引导下腔外压迫法治疗“管道型”医源性股AVF，其用带超细针头的注射器，在靠近瘘管处注射自体凝血块5～10 mL，利用凝血块压迫瘘管并促进腔内血栓形成而封闭瘘口。这种方法经济、安全且有效，不过这种方法的适应证要求较严格。

3.5 本例患者 本例患者为长期慢性的周围股AVF，虽然未出现远端肢体缺血症状和心衰症状，但因房颤接受过射频消融手术，上肢浅静脉已出现塌陷，说明其心脏功能已受累及。先天性AVF多为多发破口，复合手术治疗较为困难。而该患者属于外伤后形成的股AVF，其单发破口的可能性大，因此可行复合手术。

单纯传统开放手术的特点为出血量多，解剖相对复杂，静脉端控制较困难、与周围组织粘连不易分离，对患者损伤大。单纯腔内修复术包括置入覆膜支架或瘘口栓塞术，但由于AVF瘘口位于跨关节处，支架置入后容易发生弯曲。本例患者术前下肢CTA示右下肢股浅动脉起始部已闭塞，而股深动脉血流量及流速相对较低，因此支架的远期通畅率不高；髂动脉血管上下管径相差较大，置入细支架可导致近端内漏，而粗支架可导致远端闭塞；此外，支架的费用较高，腔内修复术在一定程度上给患者增加了经济负担。本例术前下肢CTA示右侧股深动脉有数个侧支供应远端股浅动脉，且远端血流无明显影响，因此在靠近瘘口处结扎近端股浅动脉。

综上所述，本例患者的治疗建立在术前仔细评估，结合术中充分利用复合手术室条件，结扎股浅动脉前用无损伤血管钳阻断预结扎，并造影确认保留了供应股浅动脉远端血运的股深动脉侧支，同时确认无血液回流静脉系统；结扎后再次造影确认。本例患者疗效提示，下肢动脉造影+下肢AVF修补术+股浅动脉结扎治疗AVF较为可靠，患者获益较好。该复合术式可能有较好的应用前景。