双RigidLoop悬吊钛板重建喙锁韧带联合肩锁韧带修复治疗急性肩锁关节脱位的早期疗效观察

倪建龙，宋启春，赵莎妮,第五勇刚，危 望，冯 萌，党晓谦，时志斌

1.西安交通大学第二附属医院骨一科，西安 710004;2.西安医学院附属汉江医院骨科，陕西 汉中 723000

肩锁关节属于微动关节，主要依靠喙锁韧带和肩锁韧带共同维持其垂直方向和水平方向的稳定性。对于Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，喙锁韧带和肩锁韧带已完全断裂，导致肩锁关节完全脱位和失稳[1]。目前的研究表明[2]，手术治疗是此类型肩锁关节脱位的理想选择。临床上针对肩锁关节脱位的治疗方法众多[3]，钩钢板等刚性固定技术仍在广泛使用，但由于不符合肩锁关节解剖特点，易造成肩峰骚扰和撞击、需要二次取出及取出后复发脱位等问题，临床应用受到一定限制。近年来基于喙锁韧带重建的弹性固定技术被不断报道[4]，获得良好的临床疗效，但由于存在复位易丢失、锁骨或喙突骨折等问题，尚未形成治疗方法上的共识。本文回顾性分析2016年3月—2019年5月西安交通大学第二附属医院骨一科收治的Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位患者58例，分别采用双RigidLoop悬吊钛板重建喙锁韧带联合肩锁韧带修复的方法和钩钢板治疗方法，比较其疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)影像学检查确诊为RockwoodⅢ型的单侧肩锁关节脱位；(2)受伤后2周内接受手术；(3)年龄>18岁；(4)随访时间≥12个月。排除标准：(1)合并其他肩部损伤，如锁骨远端骨折等；(2)既往患侧肩部手术史；(3)其他影响术后肩关节功能评估的疾病。

本组急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者58例，男性41例，女性17例;年龄20～65岁，平均38.9岁。临床表现均为肩锁关节局部隆起，压痛阳性，琴键征阳性，肩关节活动受限。根据手术方法不同分为悬吊钛板组(28例)和钩钢板组(30例)，悬吊钛板组采用双RigidLoop悬吊钛板重建喙锁韧带联合肩锁韧带修复方法治疗，钩钢板组采用钩钢板方法治疗。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

悬吊钛板组：患者全麻，沙滩椅体位，患肩垫高，充分显露肩部，触及脱位肩锁关节。作一长约3cm横行切口，显露锁骨远端及肩锁关节，直视下复位肩锁关节，使用2.0mm克氏针自肩峰向锁骨临时固定肩锁关节。触及喙突，作长约2cm纵行切口，沿喙突外缘钝性剥离，显露喙突下缘基底部，使用专用导向器定位，经导向器自锁骨端喙锁韧带足印区中点位置向喙突基底部钻入导针。透视位置满意后，使用4.0mm钻头制备锁骨和喙突的骨道，使用引导线将RigidLoop可调悬吊钛板(美国强生医疗，国械注进20163460057)自喙突侧向锁骨侧拉出，将袢钢板于喙突基底部横置，在锁骨端套入第二枚单独悬吊钛板，收紧调节牵引线并保证两个悬吊钛板之间维持一定张力后打结固定。去除肩峰侧克氏针，再次透视确认肩锁关节完全复位，两个悬吊钛板位置满意。显露肩锁关节，确认肩锁关节囊、肩锁韧带及三角斜方筋膜的撕裂情况，使用1.0mm克氏针在锁骨远端及肩峰侧钻细孔，使用2号爱惜邦不可吸收缝线穿骨缝合修复肩锁关节囊、肩锁韧带及三角斜方筋膜。

钩钢板组：患者全麻，沙滩椅体位，患肩垫高，充分显露肩部，触及脱位肩锁关节，作一长约8cm横行切口，显露锁骨远端及肩锁关节。直视下复位肩锁关节，使用锁骨钩钢板(厦门大博医疗，国械注准20163462504)固定，透视确认肩锁关节完全复位，内固定位置满意。

3 术后处理

术后使用外展书包支具固定4周，4周内进行腕关节及肘关节功能锻炼，4周后开始肩关节被动功能锻炼，6周后开始主动功能锻炼，3个月后恢复正常生活。术后3、6、12个月门诊随访，指导功能锻炼，并复查X线片。

4 观察指标

比较两组患者手术时间、切口长度、术中出血量和住院时间，并通过门诊随访将两组患者术前及术后3、6、12个月视觉模拟评分(VAS)、上肢功能(disability of arm shoulder and hand,DASH) 评分[5]和Constant-Murley评分[6]进行比较。VAS总分10 分，分数越高，疼痛越剧烈。DASH评分为患者自我功能评价，主要用于了解术后肩关节功能受限程度以及患者主观感受，分A、B两部分。A部分23个问题，主要了解患者从事日常活动的能力；B部分7个问题，主要调查患者上肢不适症状。每个问题分5个等级，总分100分，分数越高，功能越差。Constant-Murley肩关节功能评分通过主客观指标对患者肩关节功能进行综合评估，主观指标包括日常生活能力(20分)和疼痛程度(15分),客观指标包括患肢活动度(40分)和三角肌肌力(25分)，总分100分，分数越高，功能越好。

5 统计学分析

结 果

患者均获得门诊随访12～20个月，平均13.5个月。患者伤口均Ⅰ期愈合，无血管神经损伤、复位丢失及应力性骨折等并发症。悬吊钛板组切口长度及住院时间与钩钢板组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术及住院情况比较

两组患者术后VAS、DASH评分和Constant-Murley评分较术前均显著好转，且随着时间延长均不断好转。悬吊钛板组术后3、6、12个月VAS、DASH评分和Constant-Murley评分均优于钩钢板组(P<0.05)。见表3～5。典型病例见图1。

表3 两组患者术前及术后3、6、12个月VAS比较分)

表4 两组患者术前及术后3、6、12个月DASH评分比较分)

表5 两组患者术前及术后3、6、12个月Constant-Murley评分比较分)

图1 患者女性，55岁，摔伤致右侧肩锁关节脱位。a、b.术前X线片及CT示右侧RockwoodⅢ型肩锁关节脱位;c、d.术后即刻与术后1年X线片

讨 论

肩锁关节脱位是成年人肩部损伤中常见的类型之一，尤其是运动活跃的人群[7]。对RockwoodⅠ和Ⅱ型肩锁关节脱位，目前主张非手术治疗，对于Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗，目前尚有争议，但对于有运动需求或者对肩关节功能要求高的患者，手术治疗仍是理想的选择之一[8]。既往认为锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位的“金标准”，但越来越多的研究显示[9]，钩钢板治疗存在肩峰骨溶解、肩峰下滑囊炎、肩袖损伤及肩锁关节炎等远期并发症，早期取出内固定是预防此类并发症的有效解决方法，但可能存在肩锁关节复位丢失等问题。虽然已经有研究开始关注钩钢板使用的适应证[10]和钩钢板本身的改进[11]，但在预防并发症发生方面还有待临床的观察。Kani等[12]通过研究发现喙锁韧带解剖或非解剖重建是目前治疗肩锁关节脱位的趋势，而钩钢板技术正在逐渐受到质疑。

喙锁韧带解剖重建目前主要有自体或异体肌腱重建和人工植入物重建两大类，前者由于创伤较大，对陈旧性肩锁关节脱位可能是更理想的选择，后者以EndoButton、TightRope和带线锚钉等为代表，文献报道较多[13-15]，具有创伤小、弹性固定、无需二次手术等优点。本研究中使用的RigidLoop悬吊钛板也具有类似特点，通过与传统钩钢板治疗比较，短期随访发现双RigidLoop悬吊钛板重建喙锁韧带治疗Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位的临床效果满意，并在VAS、DASH和Constant-Murley评分方面均优于钩钢板。Chen等[16]回顾性研究发现袢钢板在喙突放置位置、上肢的负重时间及骨溶解是EndoButton装置治疗肩锁关节脱位是否成功的独立影响因素。笔者团队在手术中也注意到了这一点，因此每例患者在术中置入导针后均要透视确认位置满意后才制备骨道，否则需要调整至喙突基底部中点位置才能继续手术，因此本研究短期随访后未发现患者因为喙突骨道位置不佳导致复位丢失。另外，术中若使用关节镜辅助，直视下确认导针在喙突的位置，可以减少术中透视及患者和术者的放射暴露，是目前使用较多的方法，但肩关节镜的辅助需要一定的学习曲线，不一定适合所有医师。陈兵等[17]在关节镜辅助下使用Tightrope 袢钢板治疗肩锁关节脱位，临床疗效满意，未出现因喙突骨道偏差导致复位丢失的情况。

肩锁关节的稳定依靠垂直方向的喙锁韧带和水平方向的肩锁韧带，而肩锁关节完全脱位后，其稳定性便丧失。以往在治疗时仅关注喙锁韧带，忽略肩锁韧带的修复和稳定，导致术后复位丢失率较高，甚至高达50%的患者术后存在肩锁关节水平方向的不稳定[18]，因此，越来越多的研究开始关注喙锁韧带修复在肩锁关节脱位治疗中的重要性。Ibrahim等[19]通过生物力学研究发现，肩锁关节脱位时仅修复肩锁韧带而不修复喙锁韧带，也能获得良好的肩锁关节稳定性，说明肩锁韧带在肩锁关节稳定性中起到重要作用。Emura等[20]通过解剖和组织学研究发现，肩锁韧带其实是一个复合体，包括深层的肩锁关节囊、中间的肩锁韧带以及表层的三角斜方筋膜，因此，临床上肩锁韧带应该包括这三个结构，而在修复时也应该同时修复这三个结构。Maier等[21]通过前瞻性横断面研究将肩锁韧带损伤分为4种类型，包括锁骨端撕裂、韧带体部斜形撕裂、韧带体部横形撕裂和肩峰端撕裂，其中锁骨端撕裂占70.8%，同时也提出术中修复肩锁韧带的方法，本研究修复肩锁韧带时即采用该种方法。Barth 等[22]通过多中心前瞻性研究发现，在急性肩锁关节脱位的治疗中应同时修复喙锁韧带和肩锁韧带，才能取得更好的临床效果。Jobmann 等[23]通过前瞻性研究发现重建喙锁韧带的同时修复肩锁韧带，对肩锁关节脱位治疗的临床疗效会更好，并通过MRI检查确认修复的肩锁韧带愈合更好。Garofalo 等[24]提出，术中重建肩锁关节囊和三角斜方筋膜的完整性对恢复肩锁关节的生物力学功能至关重要。本研究中悬吊钛板组患者均解剖修复重建肩锁关节囊、肩锁韧带和三角斜方筋膜的完整性。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究且病例数量不多，对最终研究结果的精确性可能存在一定程度的偏倚；其次，本研究对患者喙锁韧带和肩锁韧带愈合情况未能客观评估，尤其是悬吊钛板组，对最终临床结果判断可能存在一定的偏倚，在后期的研究随访中尽可能补充MRI检查，作为评估韧带愈合情况的客观指标；最后，本研究的随访时间较短，后期需要更长时间的随访以及前瞻性的研究，以更好地判断RigidLoop悬吊钛板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的优势和不足。

综上所述，双RigidLoop悬吊钛板重建喙锁韧带联合肩锁韧带修复治疗Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位的早期临床疗效满意且具有切口更小、疼痛缓解更好、功能恢复更快、住院时间更短、无需二次手术等优势，值得临床推广。

作者贡献：倪建龙：研究设计、手术配合、论文撰写；宋启春、冯萌：手术配合；赵莎妮、第五勇刚、危望：患者随访、数据收集、统计分析；党晓谦：研究设计、论文修改；时志斌：研究设计、论文修改、主刀手术