腔镜辅助获取腹直肌肌瓣修复胸骨切口深部感染清创术后创面的初步尝试

张 鹏，沈祯云，蔡爱兵，霍小森

中国医科大学航空总医院胸心外科，北京 100012

胸骨切口深部感染(deep sternal wound infection，DSWI)是心脏及大血管术后严重的并发症之一。研究[1-2]报道，其发生率为1%～5%，而致死率可达47%。DSWI的治疗较为困难，不但延长患者住院时间、增加经济负担，且严重影响患者生活质量。一旦发生DSWI，保守治疗往往难以根治。目前其治疗方法以彻底清创、组织瓣转移填塞为主。但对于病变范围广、彻底清创术后组织缺损严重的患者，有时仅用胸大肌肌瓣转移填充常不能完全满足缺损创面，而须选用其他组织瓣填充，其中腹直肌肌瓣较为常用。本研究通过总结中国医科大学航空总医院应用胸大肌肌瓣联合腹直肌肌瓣治疗的5例患者，对该方法的应用效果进行初步分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2016年8月至2017年8月应用胸大肌肌瓣联合带蒂腹直肌肌瓣转移填塞治疗DSWI患者 5例，均为男性，年龄45～70岁，平均(56.00±10.22)岁。其中，2例为冠脉搭桥术后感染，1例为主动脉机械瓣置换术后感染，1例为二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术后感染，1例为升主动脉置换、全弓置换、术中支架植入术后感染。4例患者DSWI发生于术后1～2周，1例发生于术后4个月余。3例于当地医院清创、引流、缝合多次，未获治愈或治愈后多次复发。3例体温高于正常，胸骨压痛均较明显，切口红肿、脓性分泌物流出。胸骨浮动4例。5例患者入院后均行切口分泌物细菌培养检查，结果显示：绿脓杆菌菌血症1例；多重耐药鲍曼不动杆菌1例，仅对替加环素敏感。合并糖尿病2例，高血压2例；合并术前低蛋白血症3例，术前心功能不全2例；合并呼吸衰竭、心功能不全、肾功能不全、贫血、肥胖各1例。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 术前准备及治疗 术前评估全身状况，积极纠正水、电解质代谢紊乱，酸碱失衡；纠正贫血及低蛋白血症；治疗合并症(如糖尿病患者控制血糖水平)。术前根据创面分泌物或血液、痰液细菌培养结果及药敏试验，给予敏感抗生素。术前行胸部CT检查，判断DSWI的累及范围。深部胸骨伤口感染一旦诊断明确，应尽早开放引流，保持引流通畅，并负压吸引，必要时0.9%氯化钠液冲洗；勤换药保持伤口相对清洁干燥。

对于胸骨活动、切口裂开的患者，给予弹力胸带外固定胸廓，以维持胸廓的稳定性等。对于机械瓣膜置换、冠脉搭桥患者，术前3～7 d停用口服抗凝、抗血小板等药物，改用低分子肝素桥接抗凝，术前1 d停用，并监测凝血指标，选择合适的手术时机。对于大血管置换术后感染严重、病情危重不能耐受麻醉的患者，给予术前气管插管呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持循环稳定。对于胸骨离断多段、胸骨裂开的患者，给予胸带外固定胸廓维持胸廓稳定，积极伤口换药、引流纵隔分泌物，以防止因分泌物吸收入血液而使脓毒症加重。

1.3 手术方法 胸骨切口彻底清创，一期重建。胸骨正中切口梭形切除，彻底切除感染坏死皮肤、皮下组织，拆除暴露的缝线，显露胸骨，拔除固定钢丝，咬骨钳咬除胸骨，清除前纵隔的分泌物及坏死组织。双氧水、稀碘伏溶液、0.9%氯化钠液反复冲洗创面。

4例全胸骨切除并切除相连的部分肋软骨，彻底清除病灶及失活组织；1例行胸骨次全切除，仅留胸骨柄，同时切除部分肋软骨。3例游离两侧胸大肌之胸骨、肋骨起点，向两侧纵深游离，以向中线牵拉缝合无张力为准。在右上腹取旁正中线切口，显露并切开腹直肌前鞘，游离腹直肌，确保走行于腹直肌和腹直肌鞘后层之间的腹壁上动脉完整；腹直肌颜色红润，即确认其血运良好。选择未取乳内动脉的一侧腹直肌，防止腹直肌血运不良。于脐下4～8 cm(根据胸壁缺损大小定)平面横断腹直肌，腹壁下动脉术中结扎离断，防止岀血，小血管渗血时电凝止血。胸腹部切口之间做皮下隧道，将带蒂腹直肌肌瓣翻转向上，穿过皮下隧道，填充胸壁缺损，用1-0可吸收缝线将腹直肌与胸壁周围软组织缝合固定。前纵隔及胸大肌下各留置1根16号带侧孔负压引流管，引流组织渗液(图1)。

2例腔镜辅助下获取带蒂腹直肌肌瓣。于耻骨联合上方水平行长约5 cm横切口。此切口既作为腔镜观察孔，也作为下段腹直肌的操作切口。游离腹直肌下段，结扎腹壁下动脉，离断腹直肌。脐上5 cm旁正中线行约5 cm纵行切口，在腔镜辅助下用电刀及卵圆钳向上游离腹直肌的上段，将腹直肌肌瓣经皮下隧道牵引至胸骨正中缺损创面。胸部处理同上(图1)。

图1 开放(A)与腔镜辅助(B)获取右侧腹直肌瓣

1.4 术后治疗 根据病情需要积极对症治疗。病情严重者行重症监护、调整心肺功能，根据药敏结果应用抗生素、加强营养、增强免疫，补充白蛋白，纠正贫血，积极治疗伴随疾病。加强纵隔引流管及胸肌下引流管的管理，注意观察引流液的性状及量的变化，待引流液变为淡黄色且24 h小于10 mL时拔除带侧孔负压引流管。术后胸部切口胸带加压包扎，减少渗液，防止纵隔及皮下积血。一般胸带固定至患者出院后1个月，防止剧烈咳嗽导致切口裂开。术后尽早下床活动，以减少下肢静脉血栓风险。4例患者术后第1天下床活动；1例患者因呼吸衰竭、心功能不全于术前、术后呼吸机辅助呼吸，停呼吸机、拔除气管插管后第1天下床活动。对于术前服用抗凝药物的患者，术后无明显出血，术后第1天即开始恢复原抗凝方案治疗。

1.5 术后随访 术后1～7 d每天使用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对患者进行腹部疼痛评估，同时观察患者呼吸功能及下床活动情况。记录腹部切口愈合情况、患者住院时间，并随访并发症发生情况等。

2 结 果

2.1 手术情况 结果(表1)显示：5例均获得治愈，住院15～46 d，平均住院23.8 d。腔镜辅助获取腹直肌肌瓣的腹部切口总长度10 cm，开放手术获取腹直肌肌瓣的腹部切口总长度21 cm。腔镜辅助获取腹直肌肌瓣的手术总时间平均262.5 min，开放手术获取腹直肌肌瓣的手术总时间平均278.7 min。术后5例患者切口均一期愈合。

表1 两种方式获取腹直肌瓣效果的比较

2.2 预 后 随访1～12个月，胸部及腹部切口无疼痛，无出血、腹壁疝等并发症，无切口感染复发及死亡。术前无法停用呼吸机的患者，随着胸廓稳定性增加、感染源彻底清除，全身感染得到控制，呼吸功能明显改善，机体状况好转，患者顺利停用呼吸机、拔除气管插管。患者生活质量明显改善，恢复正常生活及工作。

3 讨 论

3.1 诊 断 DSWI是可危及生命的严重并发症，其诊断须满足以下条件中的至少1项：(1)纵隔组织或分泌物培养有微生物生长；(2)术中或组织病理检查显示纵隔炎；(3)术后持续胸痛、胸骨不稳定或发热(体温>38℃)，伴脓性纵隔引流物或从血、纵隔区分泌物培养出致病微生物[3]。

3.2 诱因及分型 DSWI发病诱因较多，包括：(1)合并全身性疾病，如糖尿病、肥胖、心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松等；(2)胸骨劈开时不对称，胸骨对合不良、钢丝断裂松脱，胸骨固定不牢，胸骨血运受损(双侧乳内动脉桥)；(3)胸部及纵隔异物残留(如起搏导线、心脏补片等)；(4)手术时间长，二次开胸，输血、术后机械通气时间长；(4)关胸不规范、术后肺部感染等[4-10]。

目前国内对DSWI的分期及分型无统一标准。Pairolero等[11]根据切口感染发生的时间，将感染切口分为3种类型。Ⅰ型：感染发生在术后最初几天内，包括早期切口裂开，伴或不伴胸骨不稳定，切口有血清浆液性引流液，无蜂窝织炎和胸骨骨髓炎；Ⅱ型：感染发生在最初几周内，切口有引流液、蜂窝织炎，纵隔脓性分泌物和细菌培养阳性；Ⅲ型：感染发生在术后几个月或几年内，表现为慢性引流窦道、局部蜂窝织炎或异物，少有纵隔炎表现。

本研究中4例患者DSWI发生于术后1～2周。4例患者合并糖尿病、肥胖、心功能不全、心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病等；存在手术胸骨劈开时胸骨不对称，胸骨对合不良、钢丝断裂松脱，胸骨固定不牢，术后合并肺部感染或呼吸机使用时间长等。其中1例手术时间长，术中大量出血、输血；1例心脏瓣膜置换术后患者DSWI发生于术后4个月，属于上述Ⅲ型，感染可能与胸骨劈开两侧不均衡、胸骨横断而导致胸骨不稳定，造成胸骨不愈合有关。

3.3 治 疗

3.3.1 方法及组织瓣 DSWI治疗较难，主要包括保守治疗和手术治疗。其中，保守治疗(消毒换药+引流+药物)费时费力且通常不能达到根治的效果，愈合后复发率高。因此，手术成为近年来治疗DSWI的主要手段。但目前缺乏统一的DSWI手术治疗规范，医师多根据自己的临床经验选择手术方案[12-14]。

目前手术治疗的主要原则是彻底清创，包括坏死组织、分泌物及各种异物(缝线、骨蜡、起搏导线等)，然后对创面行组织瓣填塞一期重建，重建时尽量不植入异物或少植入异物。既往采用的伤口清创、钢丝缝合或胸骨固定的方法失败率较高，反复多次手术后伤口仍不愈合或感染多次复发，导致患者因全身或多器官衰竭而死亡。DSWI时彻底清创，即清除所有异物及变性坏死组织(包括血运差的组织，如肋软骨)，可减少术后复发机会。

清创术后创面应用肌瓣填塞以修复缺损是手术治疗中的重要环节[15]。目前组织瓣有胸大肌肌瓣、腹直肌肌瓣、背阔肌肌瓣、大网膜等。对于病变范围广，彻底清创术后组织缺损严重的患者，胸大肌肌瓣转移填塞往往已不能满足，此时腹直肌肌瓣可弥补其不足。腹直肌肌瓣血供丰富，转移填塞创面后不易出现缺血坏死，同时抗感染能力强、硬度合适，且肌肉量充足，能够填充DSWI清创术后的巨大组织缺损。文献[16]报道，获取腹直肌肌瓣转移填塞术后5年，无腹壁疝发生。本组5例患者术后均无腹壁疝发生。

3.3.2 腹腔镜手术治疗DSWI的优势 DSWI开放手术和腹腔镜手术对感染严重程度、全麻耐受、腹壁状态、术前准备要求相似。DSWI开放手术和腹腔镜手术腹部切口均为Ⅰ类切口，因此选择开放或腔镜与胸骨感染创面大小无关。腹腔镜器械操作简单，切口创面减小、出血少，术后腹部疼痛明显减轻，有利于改善患者术后腹式呼吸，未延长手术及麻醉时间，较开放手术存在明显优势。

综上所述，腹直肌肌瓣是较好的填充修复材料。带蒂腹直肌肌瓣填塞DSWI清创术后缺损，可明显提高DSWI的治愈率，改善患者预后，缩短患者住院时间。带蒂腹直肌肌瓣联合胸大肌肌瓣填塞尤其适用于DSWI感染重、彻底清创后胸部缺损大的患者。与开放手术相比，腔镜辅助技术可明显减少患者腹部皮肤创伤、术后疼痛，改善患者术后腹式呼吸，促进患者康复等；而且，腔镜辅助技术操作简单、手术时间并无明显增加。由于DSWI发病率较低，目前较难获得更多的临床数据，后续研究需进一步扩大样本量，进而获得更有说服力的结果。