活血通络方对冠心病心绞痛患者血液流变学和心电图心率变异性的影响

李 娜,陈雪斌,王利民,赵振凯

1.河南省濮阳市中医医院功能科(濮阳457001)，2.河南省濮阳市人民医院心内科(濮阳457001)， 3. 河南省濮阳市中医医院心内科(濮阳457001)

主题词 心绞痛, 稳定型/中西医结合疗法 @活血通络方 血液流变学

冠心病稳定型心绞痛是冠状动脉内膜被类脂质或复合糖类沉着、积聚形成斑块，使动脉管壁狭窄，冠状动脉供血不足，造成心肌细胞的急剧缺氧、缺血，从而致心肌受损以胸痛为主要临床症状的临床综合征[1-2]。据调查显示我国每年约有350万人死于心脑血管疾病，已成为我国居民死亡的首因，死亡率远远高于欧美发达国家，且年轻人群患病率有逐年上升的趋势。其中患病因素多与血脂异常、高血压、吸烟、糖耐量异常有关[3]。本病属于中医的“胸痹”、“心痛”范畴，心血瘀阻为本病常见病机，治疗多以活血化瘀，通阳止痛，益气养阴为主。活血通络方为本院心内科经验方，广泛用于心血瘀阻型冠心病患者，疗效显著。本研究从血液流变学和心率变异性两方面探讨活血通络方对冠心病心绞痛，心血瘀阻型患者实验室指标、临床症状及心电图的影响。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年10月至2017年12月濮阳市中医院心内科就诊的冠心病稳定型心绞痛(心血瘀阻证)患者共92例(符合纳入标准并签署患者知情同意，通过医院伦理学审批)，采取随机对照法将受试患者分为治疗组和对照组，各46例。治疗组46例，男28例，女18例；年龄60～80岁，平均年龄(71.5±2.5)岁；病程5个月至10年，平均病程(5.28±2.46)年；合并糖尿病8例，高血压15例。对照组46例，男30例，女16例；年龄62～80，平均年龄(72.5±5.1)岁；病程8个月至9年，平均病程(5.56±1.25)年；其中合并糖尿病10例，高血压16例。两组患者在一般资料比较中差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①年龄60～80岁之间，诊断依据为《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[4];②心绞痛分级：采纳《CCS Angina Pectoris Severity Grade》(加拿大心血管学会)，并属于Ⅰ～Ⅲ级;③中医诊断标准：依据中华中医药学会2008年颁布的《中医内科常见病诊疗指南》其中中医病症部分，属心血瘀阻证;④心电图检查提示缺血性改变;⑤完成知情同意书的签署。排除标准：①心绞痛分级为Ⅳ级；②并发其他严重心血管相关疾病、免疫系统疾病、精神异常、心脏自主神经功能紊乱、应用心脏起搏器者；③其他疾病导致的相似胸痛者(如甲亢、颈椎病等);④排除其他原因造成的心电图 ST-T 段改变(如心肌肥厚、电解质紊乱或药物等影响因素)；⑤对药物过敏者或易过敏体质[1]。

2 治疗方法 对照组给予西药基础治疗，单硝酸异山梨酯片 (国药准字H20066014)40 mg/次，1次/d，早上服用；阿托伐他汀钙胶囊(国药准字H1999028)30 mg/次，1次/d；拜阿司匹林(国药准字J20080078)100 mg/次，1次/d。心绞痛发作时给予硝酸甘油(国药准字S11021022)舌下含服。合并糖尿病的患者可以给予二甲双胍类降糖药或进行胰岛素注射，高血压患者可以服用血管紧张素转化酶抑制剂类或钙通道阻滞剂类降压药。治疗组在对西药治疗基础上给予活血通络方，组成：黄芪30 g，丹参20 g，蒲黄15 g，檀香、胆南星、川芎、当归各10 g，水蛭、地龙各6 g，上方药由本院药剂科煎煮，每剂煎煮至300 ml，分装为150 ml/袋，每日早晚饭后服用。两组均连续治疗 8 周后评估疗效。

3 观察指标 ①总有效率；②血液流变学指标：全血比粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原、红细胞聚集指数、红细胞变形指数；③心电图心率变异性(HRV)：SDNN、SDANN、RMSS、PNN50%、LF、HF、LF/HF。心电信息获取方法：对入组患者行24 h动态心电图监测，心电记录采集仪可以记录下患者24 h在日常生活状态下的心电数据。将采集到的数据通过动态心电分析仪进行分析，剔除伪差，对信息进行进一步整合测算，计算出心率变异性各指标：SDNN、SDANN、RMSS、PNN50%、LF、HF、LF/HF。仪器来自美国迪姆(北京)有限公司。

4 疗效标准 ①总有效率：显效：临床症状明显缓解，硝酸甘油消耗量减少>3/4，心绞痛发作次数减少>3/4，静息心电图显示恢复正常或是有所好转趋于稳定；有效：临床症状有缓解，硝酸甘油消耗减少1/2～3/4，心绞痛发作次数减少1/2～3/4，静息心电图缺血性 ST 段降低，治疗后上浮>1.5 mm，但仍未达到正常标准或主要导联T波变浅超过1/2，或T波由平坦转为直立；无效：临床症状无明显缓解或加重，硝酸甘油消耗量减少小于1/2，心绞痛发作次数减少小于1/2，静息心电图与治疗前相比基本无变化。注：总有效率为显效率与有效率之和。②心率变异性时域指标：总体标准差(SDNN)：正常范围(141±39) ms ；均值标准差(SDANN)：正常范围(127±35 ms)；差值>50 ms的百分比(PNN50)：在24 h内正常心搏总数中相邻心搏RR间期的差>50mms的心搏所占的百分比，单位%；差值的均方根(rMSSD)：正常范围(27±12) ms。频域指标低频(LF)：正常范围(1170±416) ms2；高频(HF)：正常范围(975±203)ms2；低频与高频比率(LF/HF)：正常范围(1.5～2.0)。

5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理和分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者治疗后总有效率对比 经治疗后两组患者临床症状均有改善，硝酸甘油消耗降量降低，心绞痛发作次数减少，心电图有所改善，其中治疗组总有效率要优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组总有效率对比[例(%)]

注：与对照组比较，χ2=4.437，*P<0.05

2 两组患者治疗前后血液流变学对比 两组患者治疗后全血比粘度、血浆比黏度、纤维蛋白原、红细胞聚集指数、红细胞变形指数较治疗前均有显著性下降(P<0.01)，治疗组与对照组相比各指标下降更为明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2、表3。

表2 两组治疗前后血液流变学对比(mPa·s)

注：与治疗前相比，#P<0.01；与对照组比较，*P<0.05

表3 两组治疗前后血液流变学对比

注：与治疗前相比，#P<0.01；与对照组比较，*P<0.05

3 两组患者治疗前后心率变异性对比 两组患者治疗后心率变异性各项指标均有所升高；治疗组与对照组相比升高更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4、表5。

表4 两组治疗前后心率变异性对比

注：与治疗前相比，#P<0.01；与对照组比较，*P<0.05

表5 两组治疗前后心率变异性对比

注：与治疗前相比，#P<0.01；与对照组比较，*P<0.05

讨 论

随着市场经济的不断发展，许多居民的饮食习惯和生活作息都发生了变化，加之与日俱增的社会压力，心血管疾病的突发已经成为人类致死的主要杀手，为此探索治疗和预防心血管疾病的新方法新思路，提高患者生活质量是每一位医护工作者关心和研究的侧重点。稳定型心绞痛是冠心病中常见的类型，目前对该病的诊疗手段己相当成熟，其中血管性介入技术、冠状动脉搭桥术等方法,也大大提高了患者的生存率。但同时出现的支架后再狭窄、长期服药、耐药性、社会心理异常等也困扰着许多患者，所以探索新的防治结合的治疗方式，具有十分重要的意义。

祖国医学对于“胸痹”、“心痛”的治疗有独特的理论体系，有待我们探索和发掘。据研究显示该病在心电图与中医证型的相关研究中，阳性率排名第一的是心血瘀阻型，且该证型心电图Q-T间期延长、S-T段下移及QRS波群离散度增加最为明显，并且心率变异性和血液流变学也有明显变化，所以本试验对稳定型心绞痛心血瘀阻证患者的血液流变学和心率变异性进行研究[5-7]。

通过试验我们可看出本病患者血液黏稠度增加，红细胞变形聚集指数、变形指数增加，血小板聚集，纤维蛋白原的升高。红细胞变形性可以使高切变率血黏度增高，从而降低外周血流速，致使红细胞变形能力下降，血流量减小，此时红细胞聚集现象则更为突出。当缺血持续性存在，血流进一步减慢，供氧减少，更多的酸性产物在体内潴留，迫使毛细血管通透性增高，血液浓缩加剧，血黏度进一步增高，此时红细胞变形能力则继续降低，这种恶性循环最终决定着冠心病的发生与发展[8]。亢进的血小板与受损的纤维蛋白溶解能力加速血栓的形成，血栓阻塞动脉使冠脉血流缓慢同时损坏血管内皮，心肌细胞缺血缺氧。当患者运动或其他体力劳动大于减少的耗氧量则会诱发心绞痛[9]。因此治疗、预防冠心病心绞痛的重要环节就是保证良好的供血和供氧，控制或减缓动脉硬化速度，保护血管内皮，降低血脂、血粘度、减少血小板聚集。

心率变异性(HRV)是指逐次心跳周期差异的变化情况，其相关分析方法包括时域、频域、非线性参数。HRV信号中包含了众多有关心血管调节的微妙信息,我们把这些信号提取、分析，从而来精确评估心脏交感神经和迷走神经的活动是否均衡，及其对心血管系统活动的影响[10]。心脏的自主神经受交感神经与迷走神经双重控制，以迷走神经控制为主，维持心脏正常变异性的均衡。人体自主神经系统的调节能力以及对外界变化的应变能力都可以通过HRV反应出来。在时域指标中RMSS的变化可以反映迷走神经张力的变化；SDNN则能够体现出总体自主神经功能的大小。频域指标中TP是衡量自主神经功能的有效参考；HF主要反映迷走神经的活动；LF则被交感神经和迷走神经共同影响,但起主导作用的是交感神经；LF/HF比值反应出了交感和副交感神经之间是否能够维持平衡。在Cardoso等[11]的研究中发现心脏自主神经病变与冠状动脉粥样硬化程度成正相关，因为心脏自主神经病变会加速冠状动脉的血流动力异常，使冠状动脉的阻力增加，从而导致动脉扩张，促进冠状动脉粥样硬化的发展。所以对冠心病患者的HRV进行监测，对于预防自主神经功能失衡状态下发生恶性心血管事件有着重要的临床价值。

本病以本虚标实为主，心阳虚弱，心气不足，不能运行血液，瘀血内停，瘀血阻滞则使心脉不通，发为心血瘀阻。总的治则不外“补、通”二义。活血通络方中丹参味苦，性微寒，归心、肝经，具有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，清心除烦，养血安神的功效。药理学研究表明其具有促进冠脉扩张、减轻冠脉阻力，增加冠脉血流量、抗血小板聚集等功能[12]。胆南星味苦，性凉入肝胆经，药理研究其具有镇痛、镇静、祛痰、抗心律失常作用，并能延长心肌细胞的动作电位的有效不应期。蒲黄甘、辛、涩、平，归肝、心经。现代药理研究显示，蒲黄可以通过对血管的扩张来增加冠脉血流量，改善微循环，使心肌耐缺氧能力增强，同时还可以降低血液胆固醇和甘油三酯等脂质含量，此外，蒲黄还具有抗炎、抗缺血再灌注损伤等作用。水蛭味咸、苦，性平，归肝经，具有破血逐瘀的作用；现代药理研究证实水蛭对血小板聚集均有显著的抑制作用，且能降低全血比粘度和血浆比粘度，降低血脂，改善微循环，可降低胆固醇和甘油三酯。川芎行气活血，当归补心养血活血。 黄芪补气固表，其有效成分黄芪皂苷可分散血小板的凝聚力，提高红细胞的变形能力，稀释全血比黏度[13]。地龙通络活血，现代药理研究血小板黏附性可被地龙提取物降解，并且使红细胞的变形能力上升，从而改善血液微循环和血液流变学[14]。诸药同用共奏补气活血通络的功效。

结论，活血通络方联合西药治疗冠心病稳定型心绞痛，可以显著改善患者临床症状，减少心绞痛发作次数，降低血液流变学指标，改善血管内皮功能，改善冠脉血运，进而增强压力感受器及自主神经功能的活性，降低患者继发严重心脏事件的发生率，与对照组比较差异具有统计学意义。