微创与开放胰十二指肠切除术围手术期预后的初步比较

陈 鹏，周 斌，孙传东，邱法波，张炳远，郭卫东，徐永政，谈 震，宋孟锜，曹景玉，胡维昱，韩 冰，张 顺，吴力群，王祖森，胡 骁，田蓝天，冯玉杰，邹 浩，朱呈瞻，吴泽华，马 凯

(青岛大学附属医院，山东 青岛，266003)

100多年前Kausch完成了首例胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)。作为治疗胰头癌、壶腹周围癌等疾病的首选治疗方式，PD切除器官多，胃肠道重建过程复杂，术后并发症多，是腹部外科公认的最具挑战的手术之一。腹腔镜与达芬奇胰十二指肠切除术分别始于1994年[1]与2003年[2]。尽管早期腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的手术结果令人失望，导致国内外较多学者对LPD持怀疑态度。但随着腹腔镜技术的发展，LPD的开展也愈发普遍，早在2007年Palanivelu等[3]就已用数据证明LPD是安全、可行的，与开放手术的临床效果相当。纵观临床外科技术的发展历程，任何一项技术的问世，都需要经过几十年的历史考证。为进一步佐证LPD的安全性、可行性，本文回顾分析了我院为96例患者行PD的临床资料，对比分析了两种术式的术前情况、术中情况及术后并发症等相关指标，从而提供一定的临床经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年10月至2018年7月我院收治的96例行PD的患者，根据手术方式分为微创组(n=40)与开放组(n=56)。微创组包括LPD与达芬奇机器人辅助胰十二指肠切除术(robotic pancreaticoduodenectomy，RPD)。两组患者年龄、性别、BMI、合并症等临床资料差异无统计学意义。为探究本中心开展微创PD的学习曲线，将微创组分为两组：(1)起步期(初期组)：2015年7月至2018年2月行24例微创胰十二指肠切除术，为技术、经验不成熟期；(2)进步期(进步组)：2018年2月至2018年7月行16例微创胰十二指肠切除术，为技术、经验初步形成期。

1.2 纳入标准 (1)术前经影像学(超声、CT、MRI)及生化结果(CA19-9)等检查确认有行PD的手术指征；(2)无肝脏、远处转移；(3)无严重肝、肾、心、脑功能障碍；(4)无腹部开放手术史导致的腹腔广泛粘连。

1.3 手术方法 手术方式参考国内牟一平、彭承宏教授等胰腺微创中心的手术经验，手术过程见图1、图2，开放组采用本中心传统手术方式结合国内董家鸿、金刚教授等胰腺中心的经验。

图1 LPD手术过程(A：游离显露肝总动脉；B：游离结扎胃十二指肠动脉；C：横断胰腺；D：切除胰腺钩突；E：悬吊肠系膜上静脉；F：置入胰管支架；G：胰腺空肠吻合；H：肝总管空肠吻合；I：胃空肠吻合)

图2 RPD手术过程(A：显露肠系膜上静脉；B：游离胃十二指肠动脉；C：游离断扎胰十二指肠下动脉；D：横断胰腺；E：横断肝总管；F：处理肠系膜上静脉及门静脉属支；G：胰腺后壁空肠吻合；H：胰腺导管空肠黏膜吻合；I：肝总管空肠吻合)

1.4 观察指标 对比分析微创组与开放组术前情况，包括年龄、性别、黄疸、BMI、CA19-9、有无淋巴结肿大(影像学资料)、合并症(糖尿病、高血压)；术中情况，包括手术时间、术中出血量；术后情况，包括排气时间、进食时间、住院总时间；并发症：肺部感染、切口感染、胰瘘、胃瘫、术后出血、30 d内死亡；术后病理情况：病理类型、肿瘤直径、R0切除率。进一步对比分析初期组与进步组术中、术后情况。

2 结 果

2.1 患者一般情况的比较 微创组与开放组患者年龄、性别、黄疸、BMI、CA19-9、影像学检查有无淋巴结肿大、合并症差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 术中、术后情况的比较 微创组手术时间长于开放组，差异有统计学意义(P<0.001)，两组术中出血量、总住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，微创组术后排气、进食时间早于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后短期术后并发症，微创组肺部及切口感染率、胰瘘发生率低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后出血发生率微创组高于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组胃瘫发生率、术后30 d内死亡率、Clavien-Dindo分级3/4级并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 患者术后病理资料的比较 微创组中胰腺癌11例，胆管癌12例，壶腹周围癌7例，导管内乳头状粘液瘤1例，神经内分泌肿瘤2例，其他7例；开放组中胰腺癌13例，胆管癌20例，壶腹周围癌18例，导管内乳头状粘液瘤1例，神经内分泌肿瘤2例，其他2例。两组患者手术切缘及肿瘤类型、直径差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 初期组与进步组术中、术后情况的比较 两组手术时间、首次排气时间、首次进食时间、术后并发症、总住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，但进步组手术出血量少于初期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 微创组与开放组患者临床资料的比较

表2 微创组与开放组术中、术后情况的比较

续表2

表3 两组患者术后病理情况的比较

表4 微创组中两亚组术中、术后情况的比较

3 讨 论

自首例胰十二指肠切除术问世，距今已有百余年，期间，经过Whipple、Watson等学者的改良与推广，已逐渐得到各个医学中心的认可与广泛应用。鉴于其切除器官组织多，根本性的打乱了消化道的正常结构，严重而又繁多的术后并发症，一直饱受国内外不少学者的诟病。即便如此，PD仍是治疗胰头癌、壶腹周围癌等的首选术式[4]。近几十年，随着医学微创设备、技术的发展及胰腺外科医生的不懈努力，微创胰十二指肠切除术也逐渐在临床外科得到应用、普及。相较开放手术，微创手术视野清晰、操作精确、术后切口小、感染几率低、康复快[5]，但确实也存在手术时间较长、对术者要求高等诸多问题。有的学者认为[6]，微创胰十二指肠切除术并不适合作为一种常规的外科技术，归因于其较长的手术时间、较多的并发症。而有的研究表明[7]，微创胰十二指肠切除术不仅拥有良好的适应证，而且术后康复快，住院时间短。由于各医学中心在技术、设备、政策等方面存在诸多差异，关于两种术式的临床疗效亦各有差异，如何合理选择手术方式仍是个难题。

本研究结果显示，微创组手术时间[(487.73±113.13)min vs.(299.02±73.72)min]长于开放组，差异有统计学意义(P<0.001)，但术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，这与国内文献报道基本相近[8],相较国内、外医学中心在术中出血方面的控制仍有一定差距[9]。但我院微创胰十二指肠切除术学习曲线表明，微创组进步期手术出血量少于初期，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后恢复过程中，微创组首次排气时间、首次进食时间早于开放组(P<0.05)，符合微创手术康复快的特点。在术后并发症方面，微创组肺部、切口感染率及胰瘘发生率低于开放组(P<0.05)，但术后出血发生率高于开放组(P<0.05)。术后胰瘘是PD术后主要并发症[10]，同时也是令胰腺外科医生最头痛的并发症。参照2005年[11]国际胰瘘研究小组推行的诊断方法及近年一些胰腺专家的建议[12]，我们将生化漏排除。微创胰十二指肠切除术可降低胰瘘发生率的消息无疑是令人振奋的，这与Dokmak等[6]关于LPD能增加胰瘘发生率的结果截然相反，我们也希望通过后期追加数据进一步证明。当然，相较其他医学中心，在术后出血率这一问题上，我们还需积累经验，提高技术水平与熟练度。两组胃瘫发生率、术后30 d内死亡率、Clavien-Dindo分级3/4级并发症[13]发生率差异无统计学意义(P>0.05)，进一步表明两种手术的安全性是相当的。

综上所述，通过本中心的数据表明微创胰十二指肠切除术具有与开放胰十二指肠切除术相当的安全性，并在术后胃肠道功能恢复、肺部与切口感染率等方面具有明显优势。但仍需更多的样本量、更加严谨的随机试验进一步论证，需要进一步提高技术熟练度突破技术节点，从而度过漫长的学习曲线，并为其他医学中心提供借鉴意义。