腹腔镜根治性顺行性模块化胰脾切除术在胰体尾癌治疗中的应用现状及展望

徐晓武，吉顺荣，许文彦，刘文生，虞先濬

(复旦大学附属肿瘤医院，上海，200032)

胰体尾癌发病隐匿，恶性程度高，根治性手术是目前唯一可能治愈的手段[1-2]。传统远端胰体尾联合脾切除术(distal pancreatosplenectomy，DPS)采取联合脾脏由左向右的胰体尾肿瘤切除方式，后腹膜切缘阳性率高达36%～90%[3-4]。2003年Strasberg团队首次提出根治性顺行性模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)治疗胰体尾癌[3]，十分注重后腹膜切缘的根治性，根据肿瘤是否侵犯胰腺后包膜，采用前入路、后入路模块化切除，以提高后腹膜切缘R0切除率及肿瘤根治效果。腹腔镜胰体尾切除术无需消化道重建，技术难度相对较低，手术安全有效，已成为治疗胰腺体尾部肿瘤的标准术式[5-6]。但腹腔镜根治性顺行性模块化胰脾切除术(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，Lap-RAMPS)报道较少。与开放手术相比，Lap-RAMPS不增加术后并发症发生率，可缩短术后住院时间，技术上安全、可行，可达到与开放RAMPS相当的R0切除率与淋巴结获取率，但远期疗效需进一步研究验证。本文现结合相关文献及笔者经验介绍Lap-RAMPS在胰体尾癌治疗中的应用现状及展望。

1 手术适应证

RAMPS适于无远处转移的T3期及以下，未侵及脾脏、脾血管及左侧肾上腺以外器官[3-4]的胰体尾部肿瘤。韩国延世大学Lee等[7]根据自身经验提出了Lap-RAMPS的延世标准：(1)肿瘤局限于胰腺内；(2)在远端胰腺与左肾、肾上腺之间可见完整的筋膜层；(3)肿瘤与腹腔干的距离大于2 cm。根据笔者中心前期开展Lap-RAMPS的经验，手术可切除性取决于肿瘤与腹腔干、肠系膜上动脉的距离，大于2 cm，利于腹腔镜下血管处理及N1淋巴结清扫。肿瘤未突破胰腺后包膜可选择行前入路Lap-RAMPS，突破胰腺后包膜可选择行后入路Lap-RAMPS。

2 手术路径

开放RAMPS根据Strasberg教授报道，手术步骤分为胰腺颈部分离、腹腔干周围淋巴结清扫、后腹膜组织切除[3]。国内徐冬等[4]报道，常规行Kocher切口后进行16组淋巴结清扫，显露左肾静脉为随后肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)左侧的操作提供标志。RAMPS强调顺行性的手术策略、模块化切除的手术理念及标准的淋巴结清扫范围。Lap-RAMPS的手术路径与开放手术相同[8-9]。Sunagawa等[10]、Ome等[11]报道了Treitz韧带入路行Lap-RAMPS，即经Treitz韧带进入后腹膜，暴露下腔静脉及左肾静脉，确定切除层面——Gerota筋膜。

综合腹腔镜手术的特点与优势，笔者中心采用以SMA为中轴的模块化切除的方式。首先打开胃结肠韧带，分离胰腺下缘，贯通胰后隧道，优先离断胰腺及脾动静脉。RAMPS的淋巴清扫要求较标准的胰体尾癌切除术更高，包括N1淋巴结与腹腔干周围淋巴结、SMA周围淋巴结、SMA间腹主动脉前方的淋巴结、膈肌脚淋巴结。笔者将整个清扫过程根据SMA分为左右两部分。首先紧贴SMA右侧，沿钩突及下腔静脉前方、门静脉左侧壁自下而上清扫，环绕肝总动脉完整切除8组淋巴结。继续向左顺时针清扫腹腔干根部及胃左动脉旁淋巴结，由胃左动脉后方将清扫淋巴组织整块牵至腹腔干左侧。左侧清扫首先于近Treitz韧带处(结肠中动脉根部)紧贴SMA左侧往深部分离，显露左肾静脉，以此确定后腹膜清扫切除平面——Gerota筋膜。整个左侧模块化切除呈“扇形”廓清，即自下而上紧贴左肾静脉向左侧肾门清扫，离断左肾上腺静脉后联合左肾上腺一并切除，肾动脉常于肾静脉后上方走行，在肾门处分叉入肾。但肾动脉迂曲明显、变异较多，应避免损伤这些动脉，以防止肾脏缺血坏死。最后自右向左紧贴SMA及腹腔干左侧推进，连同右侧清扫淋巴组织一起完成主动脉前方及左侧膈肌脚的淋巴结清扫。见图1。

图1 Lap-RAMPS手术过程(A：肠系膜上动脉左半周清扫，确定左肾静脉切除平面；B：腹腔干周围淋巴结清扫至膈肌脚淋巴结；C：肠系膜上动脉右侧清扫后视野；D：肠系膜上动脉左侧清扫后视野)

3 安全性及有效性

随着电视腹腔镜技术的出现，微创成为外科学的发展方向。前瞻性随机对照研究显示，与开放手术相比，微创胰体尾切除术不增加术后并发症发生率，缩短了术后住院时间，明显提高了术后患者的生活质量[6]。RAMPS不仅可用于传统开放手术，也已逐渐被应用于腹腔镜下胰体尾癌的切除。Kim等[9]报道了15例Lap-RAMPS，总体并发症发生率为13.3%，住院期间无一例死亡。Lee等[7]分析了90例胰体尾癌病例资料，发现微创RAMPS组术后总体并发症发生率与传统开放手术相当，但术后住院时间缩短。

RAMPS的切除平面位于Gerota筋膜后方，传统胰体尾切除术的切除平面位于胰腺包膜后方，N1站淋巴结清扫明显增加了手术切除的淋巴结数量。Grossman等[12]报道78例RAMPS，结果显示后腹膜切缘阴性率达93.6%(73/78)，平均淋巴结获取数为20枚，平均阳性淋巴结为1.4枚。Lee等[7]进一步行倾向性匹配(1∶4)分析比较了微创RAMPS(n=10)与传统开放手术(n=40)，发现微创组R0切除率(100%)高于传统开放组(87.5%)。笔者中心已完成12例Lap-RAMPS，平均清扫淋巴结15.6枚，阳性淋巴结率41.7%。

目前尚无大样本量胰体尾癌Lap-RAMPS长期生存数据的报道。Kim等[9]报道了15例Lap-RAMPS的随访结果，中位随访时间46个月，3年无病生存率为56.3%，3年总体生存率为74.1%。最近的一项Meta分析结果显示[13]，与标准根治手术相比，RAMPS可提高R0切除率[OR95%CI，2.19(1.16～4.13)，P=0.02]及淋巴结获取率[WMD95%CI，7.06(4.52～9.60)，P<0.01]，但总体生存期并未明显延长[HR95%CI，0.65(0.42～1.00)，P=0.05]。Lap-RAMPS的远期疗效仍需大样本、高质量的随机对照研究加以验证。

胰体尾癌发病隐匿，恶性程度高，根治性手术是首选治疗方式。Lap-RAMPS在技术上是安全可行的，能达到较高的R0切除率与淋巴结获取率，但远期疗效仍需临床随机对照研究证实。