不同剂量右美托咪定对全髋关节置换术患者脑功能、T淋巴细胞免疫功能保护效果及应激反应影响

师 雄，段 炜

髋关节置换术是治疗髋关节疾病的有效方法，可帮助患者恢复髋关节功能[1]，但手术疼痛、牵拉等应激反应可使患者出现血压、心率、代谢功能变化及免疫功能紊乱，增加心血管疾病及术后感染的发生风险[2-3]。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感神经兴奋、抗炎、维持围术期心血管稳定性等多种药理特性，可有效减轻围术期应激反应，调节免疫功能[4-5]。有研究证实，右美托咪定可减轻髋关节置换术患者应激反应，改善免疫功能[6]，但不同剂量右美托咪定对髋关节置换术患者T淋巴细胞免疫功能的保护效果临床报道较少。因此，本研究选取择期行全髋关节置换术的患者作为研究对象，观察不同剂量右美托咪定对此类患者脑功能、T淋巴细胞免疫功能保护效果及应激反应影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月—2018年12月我院收治的符合纳入及排除标准的择期行全髋关节置换术80例作为研究对象，根据麻醉药物剂量不同，分为对照组及右美托咪定低、中、高剂量组，每组各20例。对照组男6例，女14例；年龄42～78(63.83±4.92)岁；病程2～18(6.27±2.05)年；全髋关节置换侧别为左侧12例，右侧8例；疾病类型为股骨头坏死10例，股骨颈骨折5例，强直性脊柱炎3例，髋关节发育不良2例；美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级为Ⅰ级12例，Ⅱ级8例；体质量指数21.54～25.40(22.56±2.48)kg/m2。右美托咪定低剂量组男5例，女15例；年龄45～80(62.82±5.05)岁；病程3～18(5.88±2.10)年；全髋关节置换侧别为左侧、右侧各10例；疾病类型为股骨头坏死9例，股骨颈骨折5例，强直性脊柱炎4例，髋关节发育不良2例；ASA麻醉分级为Ⅰ级14例，Ⅱ级6例；体质量指数21.20～25.24(21.98±3.02)kg/m2。右美托咪定中剂量组男7例，女13例；年龄44～80(62.94±5.26)岁；病程3～20(6.34±2.47)年；全髋关节置换侧别为左侧11例，右侧9例；疾病类型为股骨头坏死12例，股骨颈骨折6例，强直性脊柱炎、髋关节发育不良各1例；ASA麻醉分级为Ⅰ、Ⅱ级各10例；体质量指数21.64～24.89(22.74±2.60)kg/m2。右美托咪定高剂量组男5例，女15例；年龄42～81(63.88±5.75)岁；病程2～17(6.33±2.14)年；全髋关节置换侧别为左侧14例，右侧6例；疾病类型为股骨头坏死11例，股骨颈骨折6例，强直性脊柱炎2例，髋关节发育不良1例；ASA麻醉分级为Ⅰ级13例，Ⅱ级7例；体质量指数22.04～25.26(22.80±2.87)kg/m2。4组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和(或)其家属对本研究知情同意且签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合全髋关节置换术手术指征，于腰硬联合麻醉下行全髋关节置换术；②ASA麻醉分级为Ⅰ、Ⅱ级；③无髋部手术史。排除标准：①有精神疾病者；②合并肝肾功能不全者；③出现凝血功能异常者；④有酗酒或药物依赖者；⑤长期使用镇静药、抗抑郁药者；⑥存在房室传导阻滞、窦性心动过缓等心脏传导阻滞者。

1.3麻醉方法 所有入选患者术前行常规检测，进入手术室后监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)及Narcotrend指数，行颈静脉穿刺开通深静脉通道，静脉滴注8～10 ml/kg乳酸钠林格注射液(国营张家港市制药厂，国药准字H20023123)后实施椎管内麻醉，即于腰3、腰4间隙行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注入1.2～2.0 ml 1%罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137)及0.5～1.0 ml脑脊液，硬膜外置管以备术中追加局麻药物，麻醉平面稳定后，协助患者取侧卧位，右美托咪定低、中、高剂量组分别给予0.5 μg/(kg·h)、0.75 μg/(kg·h)、1.0 μg/(kg·h)的右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085)持续静脉泵注，对照组则静脉泵注等量的0.9%氯化钠注射液，均于髋关节囊缝合时停止给药，同时术中注意保暖。

1.4观察指标 ①比较手术相关情况，包括麻醉平面、手术时间、补液量、出血量、尿量及假体类型。②于术前、术中(皮肤切开后1 h)及术毕时抽取静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附试验法检测血浆神经元特异烯醇化酶(NSE)、S100β及应激反应相关指标[去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及皮质醇(Cor)]水平。③于术前、术毕及术后1 d抽取静脉血3 ml，使用流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平。④记录围术期不良反应发生情况。

2 结果

2.1手术相关情况比较 4组麻醉平面、手术时间、补液量、出血量、尿量及假体类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 采用不同剂量麻醉药物的行全髋关节置换术4组手术相关情况比较

2.2血浆NSE、S100β水平比较 4组术前NSE、S100β水平总体比较差异无统计学意义(P>0.05)；4组术中、术毕NSE、S100β水平总体比较差异有统计学意义(P<0.01)；与对照组同一时间比较，右美托咪定中、高剂量组术中及术毕血浆NSE、S100β水平降低，差异有统计学意义(右美托咪定中剂量组：t=2.622、P=0.013，t=3.406、P=0.002，t=4.129、P<0.001，t=6.119、P<0.001；右美托咪定高剂量组：t=5.229、P<0.001，t=4.125、P<0.001，t=3.124、P=0.002，t=3.157、P=0.001)；与右美托咪定低剂量组比较，右美托咪定高剂量组术中及术毕血浆NSE、S100β水平降低，差异有统计学意义(t=2.639、P=0.012，t=3.244、P=0.003，t=2.046、P=0.048，t=2.748、P=0.009)；与本组术前比较，4组术中及术毕血浆NSE、S100β水平升高，差异有统计学意义(对照组：t=2.157、P=0.015，t=2.120、P=0.018，t=3.005、P=0.008，t=2.875、P=0.010；右美托咪定低剂量组：t=4.152、P<0.001，t=3.987、P=0.001，t=4.125、P<0.001，t=5.120、P<0.001；右美托咪定中剂量组：t=5.128、P<0.001，t=6.120、P=0.001，t=5.425、P<0.001，t=6.020、P<0.001；右美托咪定高剂量组：t=7.124、P<0.001，t=6.887、P=0.001，t=7.125、P<0.001，t=8.222、P<0.001)。见表2。

表2 采用不同剂量麻醉药物的行全髋关节置换术4组不同时间血浆NSE、S100β水平比较

2.3应激反应相关指标比较 4组术前NE、E、Cor水平总体比较差异无统计学意义(P>0.05)；4组术中、术毕NE、E、Cor水平总体比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；与对照组同一时间比较，右美托咪定中、高剂量组术中及术毕NE、E、Cor水平降低，差异有统计学意义(右美托咪定中剂量组：t=4.562、P<0.001，t=7.440、P<0.001，t=3.634、P=0.001，t=6.372、P<0.001，t=3.916、P<0.001，t=5.338、P<0.001；右美托咪定高剂量组：t=3.763、P=0.001，t=6.164、P<0.001，t=2.100、P=0.042，t=2.537、P<0.001，t=2.078、P=0.045，t=2.909、P=0.006)；与右美托咪定低剂量组比较，右美托咪定高剂量组术中及术毕NE、E、Cor水平降低，差异有统计学意义(t=4.587、P<0.001，t=4.953、P<0.001，t=3.715、P=0.001，t=5.021、P<0.001，t=2.058、P=0.047，t=2.299、P=0.027)；与本组术前比较，4组术中及术毕NE、E、Cor水平升高，差异有统计学意义(对照组：t=7.125、P<0.001，t=5.127、P<0.001，t=8.856、P<0.001，t=8.127、P<0.001，t=7.554、P<0.001，t=6.789、P<0.001；右美托咪定低剂量组：t=5.124、P<0.001，t=4.752、P<0.001，t=5.788、P<0.001，t=6.124、P<0.001，t=5.745、P<0.001，t=6.785、P=0.001；右美托咪定中剂量组：t=3.896、P<0.001，t=2.785、P=0.008，t=3.120、P<0.001，t=3.057、P=0.001，t=4.125、P<0.001，t=2.745、P=0.005；右美托咪定高剂量组：t=2.145、P=0.038，t=2.254、P=0.033，t=2.456、P=0.020，t=3.124、P=0.004，t=2.785、P=0.034，t=2.274、P=0.040)。见表3。

表3 采用不同剂量麻醉药物的行全髋关节置换术4组不同时间应激反应相关指标比较

2.4T淋巴细胞亚群比较 4组术前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平总体比较差异无统计学意义(P>0.05)；4组术毕及术后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平总体比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；与对照组同一时间比较，右美托咪定中、高剂量组术毕及术后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，差异有统计学意义(右美托咪定中剂量组：t=2.164、P=0.037，t=3.158、P=0.003，t=2.145、P=0.038，t=3.380、P=0.002，t=2.982、P=0.005，t=4.006、P<0.001；右美托咪定高剂量组：t=3.880、P=0.001，t=5.493、P<0.001，t=3.162、P=0.003，t=4.216、P<0.001，t=2.108、P=0.042，t=3.162、P=0.003)；与右美托咪定低剂量组比较，右美托咪定高剂量组术毕及术后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，差异有统计学意义(t=2.221、P=0.032，t=2.472、P=0.018，t=2.776、P=0.009，t=2.767、P=0.009，t=2.683、P=0.011，t=2.683、P=0.011)；与本组术前比较，4组术毕及术后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平下降，差异有统计学意义(对照组：t=8.125、P<0.001，t=9.124、P<0.001，t=7.385、P<0.001，t=7.887、P<0.001，t=8.452、P<0.001，t=7.152、P<0.001；右美托咪定低剂量组：t=5.788、P<0.001，t=6.528、P<0.001，t=5.455、P<0.001，t=6.120、P<0.001，t=5.977、P<0.001，t=4.897、P<0.001；右美托咪定中剂量组：t=4.125、P<0.001，t=3.978、P<0.001，t=4.025、P<0.001，t=3.724、P=0.001，t=4.005、P<0.001，t=4.120、P<0.001；右美托咪定高剂量组：t=3.120、P=0.007，t=2.987、P=0.022，t=2.015、P=0.040，t=2.987、P=0.012，t=2.854、P=0.006，t=2.756、P=0.038)。见表4。

表4 采用不同剂量麻醉药物的行全髋关节置换术4组不同时间T淋巴细胞亚群比较

2.5不良反应发生情况 4组围术期均未发生明显不良反应，安全性尚可。

3 讨论

外科手术创伤不仅可致外周炎症反应，还可引发中枢性炎症反应，造成脑功能不可逆性损害，增加术后认知功能障碍发生率[7]。因此，近年多数学者主张对行全髋关节置换术患者在围术期实施脑保护措施，以减少认知功能障碍发生，提高手术安全性[8-9]。良好麻醉是确保手术成功重要前提，不仅要有较好镇静和镇痛效果，还需减轻机体对疼痛应激反应，降低脑组织代谢水平，从而减轻手术过程中脑损伤[10]。韦秋凤等[11]研究证实，椎管内麻醉联合右美托咪定静脉滴注可减轻行全髋关节置换术患者围术期应激反应，有较好脑组织保护作用。然而，临床关于右美托咪定在此类患者中的应用剂量报道相对较少。NSE和S100β是反映早期脑损伤特异性指标[12]。本研究4组术中及术毕血浆NSE、S100β水平均较本组术前升高，且右美托咪定中剂量组和右美托咪定高剂量组术中及术毕血浆NSE、S100β水平低于对照组同一时间，同时右美托咪定高剂量组术中及术毕血浆NSE、S100β水平低于右美托咪定低剂量组，表明右美托咪定高剂量组对髋关节置换术患者脑保护作用最显著，原因为右美托咪定有中枢抗感染及抗炎作用，可抑制交感神经兴奋，从而减轻手术创伤所致脑损伤。

应激反应是人体对外界刺激产生的一系列生理和心理变化，适度应激反应可帮助机体适应外界刺激，但过于剧烈的应激反应可导致机体系统功能紊乱，甚至危及生命[13]。若围术期不能积极有效控制行全髋关节置换术患者的应激反应，可引起机体免疫功能抑制，进而对细胞免疫功能造成损害，影响患者术后康复[14]。麻醉药物可直接或间接对患者免疫功能造成不同程度影响，合理选择麻醉药物及其应用剂量能较好地调节机体免疫功能，对患者术后康复具有重要意义[15-16]。本研究结果显示，4组术中及术毕NE、E、Cor水平高于本组术前，且右美托咪定中剂量组和右美托咪定高剂量组术中及术毕NE、E、Cor水平低于对照组同一时间，同时右美托咪定高剂量组术中及术毕NE、E、Cor水平低于右美托咪定低剂量组，差异有统计学意义，表明高剂量右美托咪定减轻髋关节置换术患者围术期应激反应的作用最显著。其原因在于右美托咪定可高选择性激动α2肾上腺素能受体，降低交感神经张力，减轻应激反应剧烈程度，维持术中血流动力学稳定，提高手术安全性。此外，本研究4组术毕及术后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于本组术前，且右美托咪定中剂量组和右美托咪定高剂量组术毕及术后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组同一时间，同时右美托咪定高剂量组术毕及术后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于右美托咪定低剂量组，差异有统计学意义，表明右美托咪定高剂量组对行全髋关节置换术患者的免疫功能保护效果最显著。其原因在于右美托咪定可明显减轻手术创伤及围术期应激反应，从而减少细胞免疫功能抑制，有利于患者术后康复。

综上所述，行全髋关节置换术的患者术中静脉滴注右美托咪定具有一定的脑保护作用，可减轻应激反应，提高T淋巴细胞免疫功能，且静脉滴注高剂量右美托咪定的效果最为显著。