腹腔镜Warshaw手术再认识

2018-10-30展翰翔徐建威胡三元

腹腔镜外科杂志 2018年9期

展翰翔，吴栋，徐建威，王磊，胡三元

(山东大学齐鲁医院，山东济南，250012)

随着对脾脏在抗感染、免疫方面重要生理功能认识的深入，保脾手术的临床应用日益广泛。对于胰体尾部的良性或交界性病变，保留脾脏胰体尾切除术(spleen-preserving distal pancreatectomy，SPDP)在切除病灶的同时，保留脾脏的完整性与功能，是最佳手术方式。1988年美国麻省总医院MGH外科Warshaw教授首先施行并报道不保留脾动静脉的SPDP，利用脾胃间侧支循环保证保留脾脏的血运，25例患者中22例成功完成手术[1]。1996年日本山形大学医学院木村理(Wataru Kimura)教授报道首例保留脾血管的SPDP[2]。近年，随着腔镜设备、器械的更新完善，外科医生手术技巧的提高，腹腔镜保留脾脏胰体尾切除(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)的临床应用日益广泛。Kimura手术完整保留脾脏的血供及脾静脉回流，一般作为LSPDP的首选[3]，但操作过程较复杂，手术时间长，出血较多，且有一定比例的患者无法顺利完成手术，被迫改为Warshaw或联合脾脏切除术；与Kimura术式相比，Warshaw手术操作简便，手术时间短，出血少，但术后存在脾梗塞及区域性门脉高压症的风险[4]，尤其术后脾梗塞，是广大外科医生不愿意或不敢施行此手术的主要原因。术前详细评估，术中精细解剖，注重操作细节，可保证Warshaw手术安全完成，术后即使发生小面积脾梗塞，患者出现脾脓肿的几率也非常小[5-6]。本文中作者结合本中心经验，从手术策略及技巧方面探讨如何安全施行Warshaw手术，并通过对腹腔镜Warshaw手术后患者进行长期随访，客观评价Warshaw手术的安全性，以期为临床实践提供参考。

1 脾胃间侧支循环的再认识

脾胃间侧支循环是保证Warshaw术后脾脏血供的主要来源，主要包括胃网膜左动脉及胃短动脉，脾动脉结扎后，来自胃网膜左动脉、胃短动脉的血液自胃至脾，参与脾脏血供。此外，胃后动脉也是脾胃侧支循环的重要组成部分，外科医生术中一般非常关注对上述血管的保护，避免损伤[7-9]。但需要强调的是，除上述血管外，脾结肠韧带中常存在无名动脉，参与脾脏下极的血液供应。解剖学中虽无对脾脏后方腹膜后血管的描述，但笔者认为脾脏后方脾肾韧带中的细小无名血管亦参与了脾脏的侧支供应，尤其脾动脉离断后，这些无名血管可能发挥重大作用，保证脾脏血供，避免脾梗塞或脾脓肿的发生。基于这些侧支动脉的重要性，对于拟行Warshaw手术的患者，应避免脾脏周围的过多游离，保证这些血管的完整性[8]。

2 脾血管走行变异再认识

解剖、游离并切断脾动脉发向胰体尾的分支及自胰体尾回流至脾静脉的小静脉属支是Kimura手术最主要的过程，也是决定手术能否顺利完成的关键环节。一般而言，脾动脉走行于胰体尾上缘，易于显露、解剖；脾静脉走行于胰腺背侧，解剖稍困难。但部分患者脾动静脉均走行于胰体尾背侧，植入胰腺实质深部(embedded)[10](图1)，对于此类患者，将脾动静脉完全自胰体尾游离，似在“深挖坑”，容易出血，手术时间也较长，将脾血管与胰腺分离非常困难，保留脾血管的几率会大大降低。对于拟行LSPDP的患者，术前可行腹部强化CT+血管三维重建，了解脾动静脉走行及与肿瘤的关系，帮助制定手术方案，笔者认为后者行Kimura手术较困难，初步探查后，如证实为embedded类型，可直接行Warshaw手术，以提高手术效率及安全性。

3 Warshaw手术的策略及技巧

与Kimura手术相比，Warshaw手术具有简便、高效、手术时间短、出血量少等优点，但外科医生往往将Kimura手术作为首选。术中如何选择Kimura术式与Warshaw术式，应根据肿瘤与脾门的关系、脾血管走行、局部炎症情况及有无肿瘤侵犯等综合考虑，外科医生应根据病灶性质及患者具体情况决定选择何种手术方式，而非依据自身主观意愿决定[5-6,10]。根据我们的经验，以下情况建议果断行Warshaw手术，不必尝试Kimura术式：(1)肿瘤直径大于5 cm，且紧邻脾门，这种情况很难解剖脾血管，保留脾血管可能性很小，甚至保脾都比较困难；(2)脾动静脉属于embedded类型；(3)局部炎症较重，脾静脉与肿瘤粘连致密，无法分离(图2)；(4)肿瘤位于胰体偏胰颈，需切除胰腺长度较长，患者肥胖，年龄较大，心肺功能欠佳，为缩短手术时间，可考虑选择Warshaw术[8]。

Warshaw术中应注意以下几点，以保证手术安全性、减少术后脾梗塞或脾脓肿等并发症的发生：(1)弓外切开胃结肠韧带，避免过多游离，注意保护胃网膜左动脉、胃短动脉及胃后动脉；(2)避免对脾脏的游离，包括脾结肠韧带、脾肾韧带等；(3)近端胰腺离断可根据胰腺厚度及质地，选择合适钉高的内镜下切割闭合器，可尝试采用击发前延长压榨技术(prolonged prefiring compression，PFC)[11]，以减少术后胰瘘的发生；(4)近端胰腺离断后可向脾门方向将胰体尾自腹膜后游离，在保证完整切除胰尾的前提下，尽可能远离脾门离断脾动脉及脾静脉；(5)完整切除胰体尾及病灶后，注意观察脾脏血运，如为脾脏下极或上极的小面积缺血灶，可不予处理。如发现脾脏颜色整体发黑，亦不用即刻行脾切除，可用温盐水局部浸泡，动态观察15～30 min，如血运较前改善，可结束手术；如无恶化，脾脏呈“黑里透红”(burgundy or dark red)状态，也可保留脾脏；但如果脾脏整体呈灰黑色或黑色(dark gray or black)，应考虑切除脾脏[12]。笔者通过对Warshaw手术患者进行术后长期随访，发现即使术中脾脏发黑，但呈“黑里透红”，术后会发生脾梗塞、低灌注，但不会发生脾脓肿，且脾脏远期功能状态良好。

4 近、远期并发症及脾功能状态

多项回顾性研究及meta分析比较了腹腔镜Kimura手术与Warshaw手术的优劣及并发症情况。总体而言，Kimura手术时间、出血量大于Warshaw术，术后胰瘘发生率两者相当，Kimura术因保留脾血管，术后一般不会发生脾梗塞，Warshaw手术后脾梗塞发生率较高(11%～52.5%)，但绝大部分患者经密切观察或保守治疗后会得到痊愈，极少数患者因脾脓肿行二次手术。区域性门脉高压症也是Warshaw手术后的常见并发症，即使术后发生区域性门脉高压症，患者多不会出现消化道出血[4-5,9,12-17]。笔者通过随访分析2015年1月至2018年3月17例腹腔镜Warshaw手术的患者，发现5例(5/15，33.3%)发生明显脾梗塞，但这些患者术后无发热、腹痛等表现，密切观察，无脾脓肿发生及二次手术病例；1例患者发生明显区域性门脉高压，但随访1年无消化道出血发生。此外，通过锝99m标记硫胶体ECT显像、血清Tuftsin水平、体液免疫指标监测及淋巴细胞亚群检测，我们发现17例Warshaw患者脾脏摄取同位素能力、血清免疫指标与正常健康对照组差异无统计学意义，提示即使发生脾梗塞，但患者长期脾脏功能状态良好(图3、图4)。

图1 脾动静脉深植胰腺实质内图2 肿瘤与脾静脉粘连致密，无法分离

图3 术后1年ECT检查显示患者脾脏摄取功能正常

5 小结

腹腔镜保留脾血管(Kimura术)或不保留脾血管(Warshaw术)的SPDP均是安全、有效的。Warshaw手术具有简便、高效、学习曲线短等优势，外科医生应根据病灶与脾血管关系等具体情况灵活选择Kimura手术或Warshaw手术，不应一味追求Kimura术式，亦不能因担心Warshaw手术后脾梗塞而放弃该术式。注重对脾脏周围侧支循环的保护可有效避免术后脾梗塞的发生。此外，即使发生脾梗塞，患者远期脾脏功能亦良好。Warshaw术式可在去除病灶与器官功能保护之间达到完美平衡，符合损伤控制及快速康复理念。开展前瞻性、多中心、大样本量的临床研究可更客观、全面地评价腹腔镜Warshaw手术的安全性与有效性，从而更好的指导临床实践。