腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术的若干关键问题讨论

刘 辰，金凯舟，虞先濬

(复旦大学附属肿瘤医院，上海，200032)

左侧胰腺癌手术中，根治性顺行性模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)由于具有更高的R0切除率及可观的短期预后，近年受到广大胰腺外科学者的关注。目前，腹腔镜胰腺手术是治疗胰体尾良性肿瘤或低度恶性肿瘤的标准术式[1]，但针对左侧胰腺癌的腹腔镜治疗，尤其腹腔镜根治性顺行性模块化胰脾切除术(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，L-RAMPS)的报道较少。本文旨在探讨L-RAMPS的手术入路及若干关键问题。

1 RAMPS的背景及解剖基础

由于胰体缺乏致密的被膜，具有高侵袭性的胰腺癌容易突破胰包膜向后侵犯，常累及左肾上腺，甚至突破肾前筋膜进入肾脂肪囊，传统胰体尾切除术的解剖层面为胰后包膜与肾前筋膜之间，容易导致肿瘤残留而无法做到真正的R0根治。2003年，美国华盛顿大学肝胆胰外科的Strasberg教授团队[2]首次提出RAMPS概念，其要点有三[3]：(1)N1淋巴结的清扫；(2)根据胰体尾淋巴回流，自右向左的解剖方向，见图1；(3)整块的后腹膜切除，以达到R0根治。优势在于强调更深层面的切除，包括肾前筋膜、肾前脂肪囊，甚至左侧肾上腺等，旨在提高R0切除率并改善预后[4]。此后，该团队于2007年[5]、2012年[6]再次发表单中心的回顾性研究，他们认为此术式不增加术中、术后并发症发生率，且具有较高的阴性切缘率、短期预后及较满意的远期生存率。因此，RAMPS作为近年胰体尾癌手术的标志性突破，受到广大胰腺外科医生的关注。

2 L-RAMPS的手术入路

目前经典L-RAMPS入路为：五孔法布局，患者取仰卧位，双腿分开，探查腹盆腔有无转移，手术切除过程包括：(1)解剖胰腺上缘：充分打开胃结肠韧带，悬吊胃。以胃十二指肠动脉或肝动脉旁淋巴结为标记，定位肝动脉走行，解剖肝动脉并清扫肝动脉旁淋巴结(LN8)，于肝动脉后方找到胰颈上缘的门静脉，为建立胰后隧道做准备。沿肝动脉向左解剖，打开胃胰襞，充分显露胰腺上缘及胃左动脉、脾动脉。(2)解剖胰腺下缘：打开胰腺下缘包膜，定位肠系膜上静脉，并于其左侧解剖显露肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)，循SMA向上解剖至胰颈后方(利于脾静脉汇入处受侵犯的病例)。(3)于肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)前方建立胰后隧道，用直线切割闭合器或超声刀直接离断胰腺，注意辨认主胰管并缝扎。于根部离断并结扎脾、动静脉。(4)循SMA走行清扫SMA前方及其左侧方淋巴脂肪组织，直至根部；向上暴露腹腔干，清扫腹腔干周围淋巴结及脾动脉根部淋巴结(第9、11组)；显露腹主动脉前方及左侧缘，顺势清扫左侧腹腔神经节(丛)。(5)于SMA左下方定位左肾静脉，同时注意显露保护左肾动脉，沿左肾静脉表面向左推进，完整切除包含胰腺体尾部、脾脏及左侧肾前筋膜在内的整块组织。此外，根据是否切除左侧肾上腺，行前RAMPS(保留左侧肾上腺)或后RAMPS(切除左侧肾上腺)[2]，后RAMPS多适于肿瘤较大、突破胰腺包膜的病例。

3 L-RAMPS的其他手术入路

由于腹腔镜自下而上的手术视角及器械构造特点，采用与开放手术相同的入路与现实不符。近年，有学者报道动脉入路的L-RAMPS[7-10]，离断胰腺前，于Treitz韧带处切开后腹膜，显露下腔静脉、左肾静脉，于左肾静脉上方找到SMA根部，解剖显露其前方、左侧方，分离与远端胰腺的间隙，以利预先了解SMA是否受肿瘤累及，并确定肾前Gerota筋膜的切除平面。此外，对于体型较胖或预估SMA可能受累及的病例，可于结肠下区解剖显露SMA，或于横结肠系膜根部暴露结肠中动脉后于其根部定位SMA。而扩大的Kocher切口可预先较好地显露下腔静脉及左肾静脉，既利于第16组淋巴结活检或清扫，又为下一步于左侧解剖SMA提供标志[11]。

图1 胰体尾淋巴回流示意图(引自Strasberg，2003[2])

4 问题与展望

4.1 L-RAMPS技术是否可行 近年逐渐出现了L-RAMPS治疗左侧胰腺癌的报道，尽管L-RAMPS较传统开放手术难度更大、技术要求更高，需在腹腔镜下进行更多的后腹膜清扫、血管裸化及淋巴结清扫，但在腹腔镜技术成熟的高通量胰腺外科中心，技术壁垒已经克服。韩国学者提出在经过选择的胰体尾肿瘤患者中，微创RAMPS可使患者获益，并定义该标准为Yonsei标准[12]，具体内容为：(1)肿瘤局限于胰腺；(2)远端胰腺、左肾上腺与肾之间存在完整筋膜层；(3)肿瘤距腹腔干至少1～2 cm。尽管该队列研究仅纳入12例患者，但也初步得出结论,经过选择的患者，L-RAMPS不但技术上可行，肿瘤学安全性也有保证。此外，笔者认为对于脾静脉汇入门静脉处受肿瘤累及、需门静脉重建或人工血管置换的病例，由于胰头钩突的空间遮挡，再加上钩突汇入门脉的细小属支不易阻断，腔镜下开展需进一步实践验证其安全性。

4.2 关于L-RAMPS中“海德堡血管三角”与LN16的清扫 “海德堡血管三角”指的是SMA、肝动脉及门静脉/SMV构成的区域，其间包括淋巴结缔组织及SMA右侧神经节等[13]。“海德堡血管三角”概念的意义在于：(1)避免高风险的动脉切除与重建；(2)达到真正的根治性清扫，并提高R0切除率。对于胰体尾癌手术，我们推荐进行“海德堡血管三角”范围的根治性清扫。L-RAMPS术中，笔者建议离断胰颈后，单独进行“海德堡血管三角”的清扫。术中紧贴门静脉左侧，沿SMA走行向上清扫至其根部，完成SMA周围、腹腔干周围及胃左动脉周围的淋巴结清扫。同时沿肝动脉解剖，裸化肝动脉，清扫肝总动脉旁淋巴结，由肝总动脉后方完整切除LN8。值得注意的是，术中应注意避免损伤胃左静脉。

对于是否需行LN16清扫，长期以来一直存有争议。尽管腹腔镜下可做到LN16清扫，但LN16转移的患者预后明显较未转移的患者差[14]。因此，部分学者视LN16为第三站淋巴结，LN16转移也通常被视为有远处转移，活检阳性的患者建议采用综合治疗手段[14-15]。日本癌研究会有明病院认为，LN16b1的转移率通常高于LN16a2，RAMPS术中需先行LN16b1活检，如为阳性，则分析患者的全身情况，如患者一般情况较差，则终止手术；否则，则扩大进行LN16a2活检，如仍为阳性，则终止手术，如为阴性，再行LN16b1及LN16a2清扫后继续手术治疗[16]。

4.3 关于新辅助治疗、神经丛清扫及动脉鞘剥离技术 新辅助治疗在胰腺癌治疗中日益受到重视，但目前尚无高质量RCT研究证实新辅助化疗在L-RAMPS甚至在传统RAMPS手术中的价值。我们认为，真正能通过新辅助治疗实现术前肿瘤降期的患者并不多见，甚至部分肿瘤在新辅助治疗期间仍持续进展。因此，新辅助治疗应被视为术前筛选手术获益患者的一种手段，而并非要求通过新辅助治疗使肿瘤降期、降级或提高手术切除率。

胰颈体恶性肿瘤多侵犯腹腔干或SMA，影像学上可表现为累及腹腔干或SMA，但未致动脉扭曲、变形;往往仅累及动脉外弹力层以外丰富的神经纤维结缔组织，这也是动脉鞘剥离技术及动脉周围神经丛清扫的解剖学与肿瘤学基础[17]。笔者中心对于动脉鞘存在侵犯的肿瘤，L-RAMPS术中先试行动脉鞘剥离技术，连同肿瘤整块切除动脉周围的神经淋巴结缔组织，清扫深度达动脉外弹力层。但动脉鞘剥离技术是否增加手术并发症尚待进一步循证医学证据证实。

4.4 关于生物学选择 通常胰腺癌手术可切除性的判断很大程度上依赖于术前影像学检查。胰腺增强薄层CT是目前最常用的评估方式[18]。针对L-RAMPS也有Yonsei标准[12]来挑选合适的患者。然而，近年越来越多的学者认为肿瘤生物学行为的筛选也至关重要。2016年IAP年会，国际专家达成共识，认为术前CA19-9>500 U/mL，即使肿瘤影像学评估可切除，其预后明显更差，定义为临界可切除，建议术前新辅助治疗[19]。此外，我们中心通过分析1 000例以上胰腺癌根治手术患者的研究发现，CEA(+)、CA125(+)、CA19-9≥1 000 U/mL的人群称为“三阳性”患者，预后极差，建议新辅助化疗，而不是直接手术切除。近年也有关于其他生物标记物，如CA125、DUPAN-2、SPan-1抗原及CRP/Alb比率等预测预后的报道[17,20-21]。笔者认为，胰腺癌患者术前应结合影像学、生物学进行手术获益性的评估，选择合适的患者进行L-RAMPS，针对CA19-9>500 U/mL或有其他预后不良高危因素的患者，应建议行新辅助治疗后再评估手术获益性。

4.5 关于L-RAMPS的远期效果 通过符合解剖层次、彻底的淋巴结清扫，理论上RAMPS可改善预后[1,4]。然而，虽然RAMPS可得到更高的R0切除率，但其远期疗效仍无定论。同样，针对L-RAMPS预后疗效的研究更加有限。2017年韩国学者回顾性报告了15例L-RAMPS的研究结果，手术R0切除率为100%，随访46个月，术后3年无病生存率(disease free survival，DFS)与总生存率(overall survival，OS)可观，分别为56.3%与74.1%，中位生存期40.0个月[22]。此外，经过Yonsei标准挑选的患者，中位DFS为47.6个月，而中位OS达60个月[12]。当然，L-RAMPS能否真正肿瘤学获益仍需更大样本量、更高级别证据的佐证，但从目前初步研究结果看，L-RAMPS的远期效果较满意，可进行多中心的前瞻性研究进一步证实。

综上所述，L-RAMPS因理论上的合理性及令人鼓舞的短期疗效逐渐得到胰腺外科学界的接受与认可。尽管对手术技术要求较高，但在高通量胰腺外科中心已攻克其技术壁垒。L-RAMPS提高了手术切除率及淋巴结清扫数量，这已被广大外科同道所认可，但能否真正提高远期生存率仍需进一步研究。