滤泡树突细胞肉瘤6例及文献复习

丁祺，袁晓琪，常玉清，方建晨

（宁波市临床病理诊断中心，浙江 宁波 315000）

滤泡树突细胞肉瘤 （follicular dendritic cell sarcoma，FDCS）是来源于树突状细胞的罕见恶性肿瘤[1]，发生在腹腔内的炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤（inflammatory pseudotumor-like follicular dendritic cell sarcoma，IPT-like FDCS）被认为是FDCS的一种亚型[2]。目前国内文献已报道的FDCS主要发生于淋巴结，以颈部淋巴结为主，结外可发生于肺、肝、脾、腹腔、皮肤、膀胱等部位[3-5]。现收集6例FDCS进行回顾性分析，并复习相关文献总结其临床发病特征、病理诊断及鉴别诊断特点，进一步提高对FDCS的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本中心2011年1月-2017年12月病理确诊的6例FDCS。6例患者的一般资料详见表1。

1.2 方法 所有标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋制片。免疫组化采用EnVision法，步骤按说明书进行，所用抗体CD21、CD23、CD35、D2-40、Ki-67、S-100、CK、EMA、CD3、CD20、SMA、Vimentin、EBER均购自福州迈新公司，所有抗原经EDTA pH为8.0高压锅煮沸进行抗原修复处理。经DAB显色后，苏木精对比染色，中性树胶封固。原位杂交 （EBER探针及原位杂交检测试剂盒，由中国泰普生物科学有限公司提供），用已确诊为鼻咽癌的常规组织切片作为阳性对照。操作步骤：（1）将组织切片黏附在APEs处理过的载玻片上烘干，依次经脱蜡、蛋白酶K消化、脱水；（2）杂交：EBER 探针 20μL，55℃孵育 75分钟，37℃湿水盒中孵育8小时；（3）二抗增强、DAB显色、复染、封片。

表1 6例FDCS的一般资料

2 结果

2.1 巨检 发生在肝、脾切面者可见结节状肿物，与正常组织界限清楚，肿块灰白灰黄、质软，其中1例脾脏肿瘤为多灶，肿块大小0.7～4.6cm；发生在扁桃体者未见明显肿块，切面可见局灶灰白灰黄区；发生于淋巴结1例为穿刺标本，送检为灰白条状碎组织。

2.2 光镜下表现 经典型FDCS：本组发生于扁桃体1例，淋巴结穿刺1例，局灶周围有纤维组织包膜，肿瘤细胞均呈漩涡状、同心圆状、编织状分布，细胞梭形、圆形、卵圆形，核分裂象多见（＞10个/10HPF），肿瘤细胞间可见少量淋巴细胞及浆细胞浸润（图1）。IPT-like FDCS：本组3例发生于脾脏，1例发生于肝，肿瘤与周围组织界限尚清，偶见多核、巨核细胞，细胞间界限不清，胞核卵圆形、梭形、不规则形（图2），异型性明显，染色质呈细颗粒状，核仁明显，核分裂象可见，细胞间可见纤维化，伴较多淋巴细胞浆细胞浸润（图3）。

图1 经典型FDCS肿瘤细胞呈假瘤样，细胞间可见纤维化漩涡状、同心圆状、编织状分布。 （HE×100）

图2 IPT-like FDCS细胞梭形、圆形、卵圆形，偶见多核、巨核细胞。（HE×200）

图3 炎性伴淋巴细胞浆细胞浸润 （HE×100）

图4 肿瘤细胞CD21弥漫强阳性原位杂交瘤细胞强阳性（EnVision×200）

图5 CD35肿瘤细胞局灶弱阳性（EnVision法×200）

2.3 免疫组化 CD21（图 4）、CD23、CD35（图 5）、Vimentin、D2-40 阳性，CK、EMA 均阴性，S-100 2 例局灶阳性，SMA 2例局灶阳性，背景中小淋巴细胞CD3、CD20阳性，Ki-67阳性百分比不一，约20%～90%。

2.4 EBER原位杂交 发生于肝脾的4例EBER为阳性（图6），发生于头颈1例及淋巴结穿刺1例EBER均阴性。

图 6 EBER 阳性（×100）

3 讨论

树突细胞是辅助性抗原呈递细胞，在免疫应答起始阶段起重要作用[6]。FDCS最初由Monda等[7]在1986年首先报道了4例发生于淋巴结内的FDCS，1994年香港Chan等[8]报道了第1例结外FDCS，至今国内文献报道不足200例，且多为个例报道，对此肿瘤的认识仍然不足，容易误诊漏诊，特别是在穿刺活检小标本中。

FDCS临床病理特点及文献复习归纳如下：（1）FDCS主要发生在成年人及老年人，年龄跨度较大，儿童罕见，发病年龄19～80岁，男女比例相当，多发生于肝脾，且女性居多，本组6例发病年龄30～77岁，发生在肝脏1例为男性，其余5例均为女性。（2）FDCS主要发生于淋巴结，约占70%，根据发病部位可分为淋巴结内FDCS及淋巴结外FDCS，发生于结内者以头颈部淋巴结为主，其次为腹股沟淋巴结及腋窝淋巴结，临床多表现为无痛性淋巴结肿大；发生于结外者以腹腔脏器为主，尤以肝脾居多，其次为头颈部、大网膜、胃肠道及软组织[9]。发生在腹腔脏器者临床多表现为消化道症状，如腹痛、腹胀、腹部肿块，但全身症状往往不明显，早期病变隐匿，多因体检或者腹痛发现，一般不易被发现，多为影像学检查提示占位。本组肝脏1例，于体检时发现肝脏4.6cm占位，发生在脾脏3例中，1例因腹痛入院检查时脾脏巨大，肿块长径15cm，并伴有肝脏多发结节，1例因贫血检查时发现脾脏多发占位，长径0.7～1.8cm，1例因胆结石手术时发现脾脏占位，长径约4cm。发生在头颈部病变较易被发现，本组1例因扁桃体肿大至长径1cm前来就诊。1例颈部淋巴结穿刺标本为复发病例，两年前伴有神经内分泌癌，发现颈部淋巴结肿块遂行穿刺活检。（3）肿块边界清晰，单发或多发，发生在腹腔内者较大。本组发生的肝脾结节大小0.7～15.0cm，肿块切面灰白灰红，质中，肿块较大时可伴有坏死，发生于扁桃体者局部切面灰白，与周围组织境界欠清。（4）镜下组织学形态可分为经典型FDCS和IPT-like FDCS。经典型FDCS表现为肿瘤细胞梭形、卵圆形，呈巢状、片状分布，部分呈同心圆状分布（图1），肿瘤细胞界限不清，胞浆淡染，核浆比增高，核膜清楚，核仁明显，可见1-2个小核仁，核分裂象较多（＞10个/10HPF），肿瘤细胞间可见少量淋巴细胞及浆细胞浸润，个别病例中性粒细胞较多，有时淋巴细胞围绕血管呈袖套式浸润，局灶可见凝固性坏死，往往预后不佳。本组1例因有肺神经内分泌癌病史，故诊断时首先考虑为转移性，但HE形态及免疫组化结果均未能提示分化方向，2年后同一部位复发，再次穿刺时诊断为FDCS。IPT-like FDCS多发生在肝脾，本组4例中1例发生在肝脏，3例发生在脾脏。镜下病变与周围正常组织界限不清，肿瘤组织内伴大量淋巴细胞及浆细胞浸润（图3），其中可见梭形、卵圆形、不规则形细胞分布，肿瘤细胞胞浆丰富粉染，呈编织状、漩涡状、席纹状排列（图1），细胞间界限不清，胞核卵圆形、梭形、不规则形，异型性明显，染色质细颗粒状，核仁明显，核分裂象不明显，部分病例细胞间可见散在纤维化。

免疫表型方面FDCS表达滤泡树突标记抗体，CD21、CD23、CD35 阳性，本组 6 例标本中 5例CD21、CD23、CD35局灶强阳性，淋巴结穿刺标本在复发病例中加做了CD21、CD23和CD35，呈弥漫强阳性表达，故作出FDCS的诊断。有研究表明[10-12]，Clusterin、CXCL13、D2-40可作为FDCS新型特异性标记，本组6例均表达D2-40及Vimentin， 联合CD21、CD23、CD35可提高对FDCS诊断的准确性。Ki-67阳性指数表达不一，在IPT-like FDCS中表达百分比约20%～30%，而在复发的淋巴结穿刺标本中表达高达90%，提示IPT-like FDCS往往预后良好，而伴有坏死的FDCS预后差。部分病例局灶表达S-100及SMA，CK、EMA均阴性，背景中淋巴细胞表达CD3及CD20。

本组6例中，发生在肝脾的IPT-likeFDCS证实EBER阳性，扁桃体1例及淋巴结穿刺1例EBER均阴性。几乎所有IPT-likeFDCS都被证实与EB病毒感染有关，但在经典FDCS中EB病毒阳性者只有4%[13]。EB病毒对FDCS肿瘤发生的作用尚不清楚。

FDCS需要与以下疾病进行鉴别：（1）交指状树突细胞肉瘤。两者均属于树突细胞发生的肿瘤，临床表现也极其相似，有时难以区分。细胞圆形、卵圆形呈束状、席纹状排列，胞质丰富呈嗜酸性，细胞异型性差异较大，而核分裂指数较低（＜5个/10HPF）。免疫表型可以区分，肿瘤细胞恒定表达S-100及Vimentin， 溶 菌 酶 、CD45 弱 表 达 ，CD1α、CD21、CD23、CD35 均阴性。（2）Langerhans细胞组织细胞增生症/肉瘤。前者儿童多见，肿瘤细胞呈现典型的Langerhans细胞特征，有咖啡豆样核沟，染色质细腻，后者细胞有明显异型性，卵圆形。两者生长模式均不呈席纹样或漩涡状，均表达CD1α、S-100、Langerhans，均不表达 CD21、CD23、CD35，电镜下有Birbeck颗粒。（3）恶性黑色素瘤。恶性黑色素瘤转移至淋巴结时，其细胞形态可类似FDCS，但细胞质中常可找到褐色素有助于诊断，肿瘤细胞表达S-100、HMB45、MelanA，不表达 CD21、CD23、CD35。（4）炎性肌纤维母细胞瘤。主要与炎性假瘤样FDCS鉴别，前者好发于儿童和青少年，形态学上以肌纤维母细胞为主，免疫组织化学显示肿瘤细胞表达肌纤维母细胞标志物，如SMA、Desmin，部分病例表达ALK，不表达 CD21、CD23、CD35。（5）转移癌/胸腺癌。特别是梭型细胞癌和胸腺癌，形态学可类似FDCS，但肿瘤细胞表达CK和EMA，不表达CD21、CD23、CD35。（6）间质瘤。发生于腹腔内，特别是胃肠道及肠系膜者需与间质瘤鉴别，肿瘤细胞呈梭形，部分病例可为上皮样或为混合性，瘤细胞的排列方式多样，有时在局部区域内可见旋涡状或席纹状排列结构，免疫组织化学表达胃肠道间质瘤的标志物如CD34、CD117、DOG-1，而不表达 CD21、CD23、CD35。

FDCS的治疗目前无统一标准，手术完整切除是最佳的治疗方案，其预后和肿瘤发生部位、大小、细胞异型性、核分裂象及有无坏死等有关。有人认为肿瘤发生于腹腔内、长径大于5cm、核分裂象＞5个/10HPF、异型性明显及出现坏死者提示预后不良，建议辅助放化疗[14]。Tommase等[15]分析总结了1994-2006年110例FDCS，56例仅手术切除患者随访2个月～19年，复发率39.2%。IPT-like FDCS显示惰性的生物学行为，手术完整切除后仍可存活多年。本组6例中5例获得随访，发生于扁桃体FDCS手术完整切除后随访至今3个月无复发；IPT-like FDCS中，其中1例发现时已有肝脏转移，术后经介入治疗随访至今仍存活，其余3例术后未进行辅助治疗，随访5个月至3年仍存活。