超声多普勒在预测颈动脉血管重建术后再狭窄中的意义

邹诣，郑卜毅，朱鹏磊，吴昊

（温州市人民医院，浙江 温州325000）

颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）是治疗颈动脉狭窄的常用方式[1]，但CEA/CAS术后血管再狭窄率较高[2-3]，需要定期随访复查。目前尚无用于评估CEA/CAS术后狭窄程度的良好指标。本研究旨在探讨颈动脉超声多普勒（CDU）在评价CEA/CAS术后颈动脉再狭窄中的价值，为临床提供科学参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年9月-2016年12月在本院行CEA和CAS的患者75例，共95支病变血管，其中男47例，女28例，年龄51-69岁，平均（62.2±5.1）岁。 纳入标准：（1）术前经 DSA 检查明确为重度颈动脉狭窄并行CEA和CAS者；（2）术后检查提示血管重建效果良好；（3）术后常规服用抗凝药物并定期复查。排除标准：（1）存在严重术中并发症如内膜撕裂、支架脱载和移位等；（2）术后治疗依从性差，未按时完成复查。其中行CEA19例共24支病变血管；行CAS 56例共71支病变血管。所有患者均于术后随访12个月。

1.2 检查方法 患者取仰卧位，平静休息5分钟，头放松偏向健侧，充分暴露检查血管；采用荷兰飞利浦公司iU22彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头（9～13MHz）、凸阵探头（3.5～5MHz），探头置于胸锁乳突肌前缘，从锁骨上窝颈总动脉处开始检查，首先使用二维灰阶成像模式对两侧颈动脉连续扫描，重点观察手术血管部位有无血栓、斑块等情况；然后切换至多普勒模式下（取样容积为1.0mm，角度矫正≤60°）测量正常颈内动脉 （internal carotid artery，ICA）、 颈 总 动 脉 （common carotid artery，CCA）手术部位最狭窄处内径大小，以及血管血流动力学参数，包括收缩期峰值流速 （Peak Systolic Velocity，PSV）、舒张期末血流速度 （End Diastolic Velocity，EDV），并计算ICA术后狭窄段与CCA的收缩期峰值流速比（PSVICA/PSVCCA）[4]。

1.3 评价指标 以DSA诊断作为金标准，评价以下指标：（1）不同狭窄程度的 CDU 指标（PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA），并比较不同指标的诊断效能（诊断准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等）；（2）记录超声检查手术最狭窄部位血管内径值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK法；计数资料采用χ2检验。绘制ROC曲线图，评价单独与联合诊断VAP的效能，并计算曲线下面积（AUC），用约登指数寻找最佳截点。

2 结果

2.1 DSA检查结果 血管重建术后12个月，70支血管无明显狭窄或轻度狭窄 （狭窄程度＜50%），16支血管中度狭窄 （狭窄程度50%～79%），9支血管重度狭窄（狭窄程度≥80%）。

2.2 多普勒超声诊断

2.2.1 中度狭窄 ROC曲线显示，用指标PSV评价术后中度狭窄血管的AUC（0.992）高于EDV（0.899）和 PSVICA/PSVCCA（0.892）。 应用 ROC 曲线所得出的最佳截点为210cm/s，PSV在评价再狭窄程度≥50%时的诊断准确率、灵敏度、阳性预测值和约登指数均明显高于EDV和PSVICA/PSVCCA。 详见图1、表1。

图1 超声多普勒指标PSV、EDV和PSVICA/PSVCCA诊断术后中度狭窄血管的ROC曲线

2.2.2 重度狭窄 ROC曲线下面积分别为PSV（0.984）、EDV（0.812）和 PSVICA/PSVCCA（0.924），PSV的面积高于EDV和PSVICA/PSVCCA。应用ROC曲线所得出的PSV最佳截点为285cm/s，PSV在评价再狭窄程度≥80%时的诊断准确率、灵敏度、阳性预测值和约登指数均明显高于EDV和PSVICA/PSVCCA。 详见图 2、表2。

3 讨论

尽管CEA和CAS能够有效改善患者颈部血管血流动力学情况，但其术后仍具有较高的再狭窄率[5]。国外有研究对542例行CEA和CAS患者进行术后1年随访发现CEA和CSA术后40%的患者在1年内出现不同程度的颈动脉血管再狭窄[6]。合适的辅助检查对颈动脉血管重建术后患者的随访复查、及早了解颈动脉血管病变情况，对于预防缺血性脑卒中具有重要意义。DSA一直以来被誉为诊断颈动脉狭窄的“金标准”，但因其有创性、辐射性及存在造影剂过敏等缺点，患者接受度不高。近年来，MRI和CTA等无创血管检查手段也在临床上得到广泛的应用，虽然其并发症发生率较DSA低，但也出现不少造影剂过敏的病例[7]。颈动脉超声多普勒检查具有无创性、重复性好、安全可靠、价格低廉等优点，逐渐在颈动脉血管再狭窄术后随访方面显示出一定的优势，但对其在评估CEA和CAS术后再血管狭窄的诊断效能方面的报道较少。本研究通过对75例CEA或CAS术后患者共95支血管进行随访，结果显示，CEA或CAS术后再狭窄率较高，其中中度狭窄的发生率为16.84%，重度狭窄的发生率为9.47%，这一结果与Maertens等[8]对213例患者的长期随访结果较相似。

表1 CDU指标对术后中度狭窄血管的诊断效能

图2 超声多普勒指标PSV、EDV和PSVICA/PSVCCA诊断术后重度狭窄血管的ROC曲线

表2 超声多普勒指标对术后重度狭窄血管的诊断效能

多普勒超声被广泛用于颅外颈动脉疾病的初步评估和随访，颈动脉狭窄的严重程度主要基于颈动脉收缩期峰值流度 （PSV），舒张末期流度（EDV）和/或颈内动脉/颈总动脉（ICA/CCA）PSV 比值这三个数据的分析[9]。由于多普勒超声的狭窄程度分级主要基于原始（非手术）颈动脉，这些狭窄评价标准并不适用于CEA和CAS等血管成形术后的颈动脉狭窄[10-11]。目前，对于CEA和CAS术后再狭窄进行干预的指标通常为狭窄≥80%的无症状狭窄和狭窄≥50%症状性狭窄患者。本文对经DSA诊断后的三种不同狭窄程度患者的超声多普勒指标进行分析，结果显示，与狭窄程度＜50%的患者相比，狭窄程度50%～79%和狭窄程度≥80%的患者的PSV、EDV和PSVICA/PSVCCA均显著升高（均 P＜0.05）。 提示 PSV、EDV 和 PSVICA/PSVCCA超声多普勒指标能较好地体现不同狭窄程度患者的差异。

ROC曲线显示，应用PSV、EDV和 PSVICA/PSVCCA等多普勒指标评价CEA和CAS术后再狭窄≥50%和≥80%时，PSV的AUC显著高于EDV和PSVICA/PSVCCA。以DSA诊断作为标准，利用约登指数计算出的最佳截点 （即PSV≥210cm/s和285cm/s）评估CEA和CAS术后狭窄程度≥50%和≥80%诊断准确率、灵敏度和阳性预测值均明显高于EDV和PSVICA/PSVCCA。这与徐皙婷等[12]的研究相似，而Aburahma[13]对200例的研究则显示PSV的诊断特异度和阴性预测值也明显高于EDV和PSVICA/PSVCCA。

CEA和CAS术后再狭窄的主要原因为血管内皮细胞损伤后的异常增生，手术操作、植入支架对内皮细胞的刺激以及对血小板和凝血系统的激活等[14]，这一过程在术后前6个月发展较为迅速，在术后12～18个月后基本稳定。因此，在CEA和CAS术后12～18个月应用多普勒超声对患者进行再狭窄的评价具有较高的应用价值。

综上所述，超声多普勒能够较好地诊断CAS和CEA术后颈动脉再狭窄程度，其中PSV≥210cm/s和285cm/s可作为再狭窄≥50%和≥80%的诊断参考标准。